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Normas de atención médica en diabetes-2008 American Diabetes Association Diabetes Care 31:S12-S54, 2008 DOI: 10.2337/dc08-S012 © 2008 by the American Diabetes Association http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/31/Supplement_1/S12 (Artículo original) Traducido por Traductor de Google Abbreviations: ABI, ankle-brachial index • ACE, angiotensin-converting enzyme • ADAG, A1C-Derived Average Glucose • ARB, angiotensin receptor blocker • CAD, coronary artery disease • CBG, capillary blood glucose • CHD, coronary heart disease • CHF, congestive heart failure • CKD, chronic kidney disease • CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services • CSII, continuous subcutaneous insulin infusion • CVD, cardiovascular disease • DCCT, Diabetes Control and Complications Trial • DKA, diabetic ketoacidosis • DMMP, diabetes medical management plan • DPN, distal symmetric polyneuropathy • DPP, Diabetes Prevention Program • DRS, Diabetic Retinopathy Study • DSME, diabetes self-management education • DSMT, diabetes self-management training • eAG, estimated average glucose • ECG, electrocardiogram • EDIC, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications • ERP, education recognition program • ESRD, end-stage renal disease • ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study • FDA, Food and Drug Administration • FPG, fasting plasma glucose • GDM, gestational diabetes mellitus • GFR, glomerular filtration rate • ICU, intensive care unit • IFG, impaired fasting glucose • IGT, impaired glucose tolerance • MICU, medical ICU • MNT, medical nutrition therapy • NDEP, National Diabetes Education Program • NPDR, nonproliferative diabetic retinopathy • OGTT, oral glucose tolerance test • PAD, peripheral arterial disease • PDR, proliferative diabetic retinopathy • PPG, postprandial plasma glucose • RAS, renin-angiotensin system • RDA, recommended dietary allowance • SICU, surgical ICU • SMBG, self-monitoring of blood glucose • TSH, thyroid-stimulating hormone • TZD, thiazolidinedione • UKPDS, U.K. Prospective Diabetes Study TOP INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... References INTRODUCCIÓN La diabetes es una enfermedad crónica que requiere atención médica continua del paciente y la educación para el autocuidado para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. La atención de la diabetes es complejo y requiere que muchas cuestiones, más allá del control de la glucemia, se abordarán. Un gran cuerpo de evidencia existe de que apoya una serie de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes. Estas normas de atención tienen por objeto proporcionar los clínicos, los pacientes, los investigadores, los pagadores, y otras personas interesadas con los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos del tratamiento, e instrumentos para evaluar la calidad de la atención. Si bien las preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente puede requerir la modificación de objetivos, metas que son convenientes para la mayoría de los pacientes con diabetes se proporcionan. Estas normas no están destinadas a ser un mayor obstáculo para la evaluación y la gestión del paciente por otros especialistas según sea necesario. Para obtener información más detallada, consulte refs. 1-3. Las recomendaciones que se incluyen detección, diagnóstico, terapéutico y acciones que se sabe o se cree que afecta favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes. Un sistema de clasificación (cuadro 1), desarrollado por la American Diabetes Association (ADA) y el modelo de los métodos existentes, se utilizó para clarificar y codificar los elementos de prueba que constituye la base para las recomendaciones. El nivel de evidencia que apoya cada una de las recomendaciones figura después de cada una de las recomendaciones usando las letras A, B, C, o E. Cuadro 1 Descripción del Nivel de Evidencia
INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... I CLASIFICACIÓN A.- Clasificación En 1997, publicó ADA los nuevos instrumentos de diagnóstico y los criterios de clasificación (4); en 2003, se introdujeron modificaciones en relación con el diagnóstico de alteración de glucosa en ayunas (5). La clasificación de la diabetes clínica incluye cuatro clases: * La diabetes tipo 1 (resultados de β-destrucción de células, por lo general conducen a la deficiencia absoluta de insulina) * La diabetes de tipo 2 (el resultado de una progresiva secretoras de insulina defecto sobre los antecedentes de resistencia a la insulina) * Otros tipos específicos de la diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genéticos en las células β-función, defectos genéticos en la acción insulínica, enfermedades del páncreas exocrino (tales como la fibrosis quística), y las drogas químicas o inducida (como en el tratamiento del SIDA o después de trasplante de órganos) * Diabetes mellitus gestacional (GDM) (diabetes diagnosticada durante el embarazo) Algunos pacientes no pueden ser claramente clasificados como tipo 1 o diabetes tipo 2. La presentación clínica y la progresión de la enfermedad varían considerablemente en ambos tipos de diabetes. Ocasionalmente, los pacientes que de otro modo tiene diabetes tipo 2 pueden presentar con cetoacidosis. Del mismo modo, los pacientes con tipo 1 puede tener un inicio tardío y lento (pero implacable) progresión de la enfermedad a pesar de tener características de enfermedad autoinmune. Estas dificultades en el diagnóstico pueden ocurrir en niños, adolescentes y adultos. El verdadero diagnóstico puede hacerse más evidente el paso del tiempo. B. El diagnóstico de la diabetes Recomendaciones * La glucosa plasmática en ayunas (FPG) es la prueba preferida de prueba para diagnosticar la diabetes en niños y adultos nonpregnant. (S) * El uso del A1C para el diagnóstico de la diabetes no se recomienda en este momento. (S) Criterios para el diagnóstico de la diabetes en los adultos( no embarazadas) se muestran en la Tabla 2. Tres maneras de diagnosticar la diabetes están disponibles, y cada uno de ellos debe ser confirmada en un día menos en términos inequívocos síntomas de la hiperglucemia están presentes. A pesar de que el 75-g oral de tolerancia a la glucosa test (OGTT) es más sensible y modestamente más específico que la FPG para diagnosticar la diabetes, es poco reproducible y difíciles de realizar en la práctica. Debido a la facilidad de uso, la aceptabilidad para los pacientes, y un menor coste, la FPG es la mejor prueba de diagnóstico. A pesar de que la FPG es menos sensible que la OGTT, la gran mayoría de las personas que no cumplen los criterios diagnósticos para la diabetes de la FPG, sino que por el OGTT tendrá un valor de A1C por debajo de 7,0% (6). Cuadro 2.- CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES
A pesar de que la OGTT No se recomienda el uso clínico de rutina, puede ser útil para proseguir con su evaluación de pacientes en los que la diabetes es aún fuertes sospechas, pero que tienen glucosa en ayuno normal( FPG) o alteración de glucosa en ayunas (IFG) (véase la sección 1.C). Debido a la falta de pruebas en importancia pronóstica y los umbrales de diagnóstico, el uso del A1C para el diagnóstico de la diabetes no se recomienda en este momento. C. El diagnóstico de pre-diabetes La hiperglucemia no es suficiente para satisfacer los criterios diagnósticos para la diabetes se clasifica ya sea como IFG o intolerancia a la glucosa (ITG), dependiendo de si es identificado a través de la FPG o la OGTT: * IFG FPG = 100 mg / dl (5,6 mmol / l) a 125 mg / dl (6,9 mmol / l) * IGT = 2-h glucosa plasmática 140 mg / dl (7,8 mmol / l) a 199 mg / dl (11,0 mmol / l) IGT y IFG han sido oficialmente denominado "pre-diabetes". Ambas categorías de pre-diabetes son factores de riesgo para el futuro de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares (ECV) (7). INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... II. PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS RECOMENDACIONES. * Pruebas de detección de diabetes y diabetes tipo 2 en personas asintomáticas debe ser considerado en los adultos que tienen sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes (cuadro 3). En aquellos sin estos factores de riesgo, las pruebas deberían comenzar a la edad de 45. (B) * Si las pruebas son normales, repita la prueba debe llevarse a cabo, al menos, a los 3 años. (S) * Para la prueba de pre-diabetes o diabetes, o bien un ensayo o FPG de 2 h OGTT (75 g de glucosa-carga) o ambas son las adecuadas. (B) * Un OGTT puede considerarse en pacientes con IFG para definir mejor el riesgo de diabetes. (S) * En los identificados con pre-diabetes, identificar y, en su caso, el tratamiento de otros factores de riesgo de ECV. (B) Cuadro 3 - Criterios para la prueba de pre-diabetes y diabetes en individuos adultos asintomáticos
Para muchas enfermedades, hay una distinción importante entre la detección y las pruebas diagnósticas. Sin embargo, para la diabetes, las mismas pruebas se utilizan para "screening" como para el diagnóstico. La diabetes de tipo 2 tiene una larga fase asintomática e importantes marcadores de riesgo clínico. La diabetes puede ser identificada en cualquier lugar a lo largo de un espectro de escenarios clínicos que van desde una aparentemente de bajo riesgo individual que pasa a tener pruebas de glucosa, a un mayor riesgo individual que el proveedor de pruebas debido a los altos sospecha de diabetes, a la paciente sintomática. La discusión en este documento se enmarca principalmente como pruebas para la diabetes en las personas sin síntomas. Las pruebas para detectar la diabetes también la detección de individuos con pre-diabetes. A. Prueba de pre-diabetes y diabetes tipo 2 en adultos La diabetes tipo 2 a menudo no es diagnosticado hasta que aparecen complicaciones, y aproximadamente un tercio de todas las personas con diabetes pueden estar sin diagnosticar. Aunque la eficacia de la identificación temprana de pre-diabetes y diabetes a través de los ensayos de individuos asintomáticos no se ha demostrado definitivamente (y rigurosos ensayos para ofrecer las pruebas de este tipo es poco probable que ocurra), pre-diabetes y diabetes cumplir los criterios establecidos para las condiciones en que a principios la detección es apropiada. Ambas condiciones son comunes, el aumento de la prevalencia, e imponer importantes cargas de salud pública. Hay una larga fase presintomática antes del diagnóstico de la diabetes tipo 2 se suele hacer. Relativamente simple se dispone de pruebas para detectar la enfermedad preclínica (8). Además, la duración de la carga glicémica es un fuerte predictor de los resultados adversos, y existen intervenciones eficaces para prevenir la progresión de pre-diabetes a diabetes (ver sección IV) y para reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (véase la Sección VI). Recomendaciones para la prueba de pre-diabetes y diabetes en asintomáticos, sin diagnosticar adultos se enumeran en el cuadro 3. Los ensayos deben ser considerados a todos los adultos con IMC ≥ 25 kg/m2 y uno o más factores de riesgo para la diabetes. Dado que la edad es un importante factor de riesgo para la diabetes, ensayos de los que no tienen otros factores de riesgo deben comenzar a más tardar en 45 años. Cualquiera de las pruebas FPG o la 2-h OGTT es apropiado para la prueba. El 2-h OGTT identifica a las personas, ya sea con IGT o IFG y, por tanto, más personas prediabeticas en mayor riesgo para el desarrollo de diabetes y enfermedades cardiovasculares. Cabe señalar que las dos pruebas no necesariamente detectará al mismo individuos prediabético (9). La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 (10-16) ha sido demostrada principalmente entre los individuos con ITG, y no entre las personas con IFG (que no tienen IGT). Como se señala en la sección de diagnóstico (IB), la prueba FPG es más conveniente, más reproducible, menos costoso y más fácil de administrar que la de 2 h OGTT (4,5). Un OGTT puede ser útil en pacientes con IFG para definir mejor el riesgo de diabetes. El intervalo apropiado entre las pruebas no se conoce (17). La justificación de los 3 años de intervalo es que falsos negativos se repetirá antes de transcurrido un tiempo, y es poco probable que una persona va a desarrollar importantes complicaciones de la diabetes dentro de los 3 años de un resultado negativo. Debido a la necesidad de un seguimiento y discusión de resultados anormales, las pruebas deben llevarse a cabo dentro de los niveles asistenciales. Muestra comunitaria fuera de un establecimiento de atención de salud no se recomienda porque las personas con pruebas positivas no podrá pedir un seguimiento adecuado análisis y atención, y, por el contrario, puede haber falta de garantizar la adecuada repita la prueba para los individuos que la prueba negativa. Comunidad de selección también puede ser mal orientada, es decir, puede que no llegan a la mayoría de los grupos en situación de riesgo y prueba de forma inapropiada a los de bajo riesgo (el preocupados así) o incluso los ya diagnosticados (18,19). B. Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 en niños La incidencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado espectacularmente en la última década, especialmente en las poblaciones minoritarias (20), aunque la enfermedad sigue siendo poco frecuente en la población general (21). En consonancia con las recomendaciones para los adultos, los niños y los jóvenes en mayor riesgo de la presencia o el desarrollo de la diabetes tipo 2 deben someterse a prueba (22). Las recomendaciones de la ADA declaración de consenso sobre la diabetes tipo 2 en niños y jóvenes se resumen en la Tabla 4. Tabla 4.- Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 en niños asintomáticos
C. Detección de diabetes tipo 1 En general, las personas con diabetes tipo 1 se presentan con síntomas agudos de diabetes y marcadamente elevados niveles de glucosa en sangre, y la mayoría de los casos se diagnostican poco después de la aparición de hiperglucemia. La generalización de ensayos clínicos de los individuos asintomáticos para detectar la presencia de autoanticuerpos relacionados con la diabetes tipo 1 no puede ser objeto, actualmente se recomienda como un medio para identificar a las personas en situación de riesgo, por varias razones: 1) los valores de corte para el marcador inmune ensayos no han sido completamente establecidas o normalizado para entornos clínicos, 2) no hay consenso en cuanto a lo que el seguimiento de la prueba debe llevarse a cabo cuando un positivo resultado de la prueba de autoanticuerpos se obtiene, y 3) porque la incidencia de diabetes tipo 1 es baja, las pruebas de individuos sanos se identifican tan sólo una pequeño número (<0,5%) que en ese momento puede ser "prediabetic". Por último, aunque los estudios clínicos se llevan a cabo para poner a prueba diferentes métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en personas de riesgo alto, una intervención eficaz no ha sido aún identificado. Si los estudios descubrir un medio eficaz para prevenir la diabetes tipo 1, los cribados específicos (por ejemplo, los hermanos de los niños tipo 1) puede ser apropiado en el futuro. INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... III DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL (GDM) Recomendaciones. * Pantalla de GDM factor de riesgo mediante el análisis y, en su caso, el uso de un OGTT. (C) * Las mujeres con GDM debe someterse a las pruebas de diabetes 6-12 semanas posparto y deben ser objeto de seguimiento, con la consiguiente selección para el desarrollo de diabetes o pre-diabetes. (S) La diabetes mellitus gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo (4). Aunque la mayoría de los casos resolver con la entrega, la definición se aplica o no la condición persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que no reconocida intolerancia a la glucosa puede haber comenzado anticipo o concomitante con el embarazo. Aproximadamente el 7% de todos los embarazos (que van desde 1 a 14% dependiendo de la población estudiada y las pruebas de diagnóstico utilizados) son complicados de GDM, lo que resulta en más de 200,000 casos anuales. Debido a los riesgos de GDM a la madre y el recién nacido, el screening y el diagnóstico están garantizados. La detección y estrategias de diagnóstico, sobre la base de la ADA 2004 declaración de posición sobre la diabetes mellitus gestacional (23), se describen en el cuadro 5. Cuadro 5.- Cribado y diagnóstico de GDM
Resultados de la hiperglucemia y los resultados adversos del embarazo estudio se presentaron en ADA la 67a sesión anual de la Ciencia en junio de 2007. Este gran escala (~ 25,000 mujeres embarazadas), multinacional, estudio epidemiológico demostró que el riesgo de efectos adversos materna, fetal, neonatal y los resultados aumentado continuamente como una función materna de glicemia en 24-28 semanas, incluso dentro de rangos que antes se consideraban normales para el embarazo. Para más complicaciones, no hay umbral de riesgo. Estos resultados pueden requerir una cuidadosa revisión de los criterios diagnósticos para GDM. Debido a que las mujeres con un historial de GDM han aumentado en gran medida un riesgo para la diabetes (24), deben someterse a las pruebas de diabetes 6-12 semanas posparto, utilizando criterios uniformes, y deben ser objeto de seguimiento, con la consiguiente selección para el desarrollo de diabetes o pre - la diabetes, tal como se indica en la Sección II. Para obtener información sobre el Consejo Nacional de Diabetes Education Program (NDEP) campaña para prevenir la diabetes tipo 2 en mujeres con GDM, vaya a www.ndep.nih.gov/diabetes/pubs/NeverTooEarly_Tipsheet.pdf. INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... IV. PREVENCIÓN O RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2 RECOMENDACIONES * Los pacientes con ITG (A) o IFG (S) se debe dar consejos sobre la pérdida de peso de 5-10% del peso corporal, así como en aumentar la actividad física de por lo menos 150 min / semana de actividad moderada como caminar. * Seguimiento de consejería parece ser importante para el éxito. (B) * Basado en posibles ahorros de costos de la prevención de la diabetes, tales consejería deben estar cubiertos por terceros pagadores. (S) * Además para el estilo de vida de consejería, la metformina puede ser considerado en los que se encuentran en muy alto riesgo (IFG combinado y IGT junto a otros factores de riesgo) y que son obesos y menores de 60 años de edad. (S) * Seguimiento para el desarrollo de la diabetes en las personas con pre-diabetes se debe realizar cada año. (S) Ensayos controlados aleatorios que han demostrado que las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes (aquellos con IFG, TGA, o ambos) pueden darse intervenciones que reducir significativamente la tasa de aparición de la diabetes (10-16). Estas intervenciones incluyen un intenso programa de modificación de estilo de vida que ha demostrado ser muy eficaz (~ 58% de reducción después de 3 años), y el uso de agentes farmacológicos la metformina, acarbosa, orlistat, y la rosiglitazona, cada una de las cuales se ha demostrado que la disminución de incidentes la diabetes en diversos grados. Un resumen de los principales ensayos de prevención de la diabetes se muestra en el cuadro 6. Cuadro 6 - Terapias de probada eficacia en los ensayos de prevención de la diabetes
Reprinted with permission (25). * Number of participants in the indicated comparisons and not the total randomized; {dagger} calculated from information in the article; {ddagger} references are numbered as in original publication (25). DPP, Diabetes Prevention Program; DPS, Diabetes Prevention Study; GDM, gestational diabetes mellitus; STOP, Study to Prevent Non-Insulin Dependent Diabetes; TRIPOD, Troglitazone in Prevention of Diabetes; XENDOS, Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects. Basándose en los resultados de los ensayos clínicos y los riesgos conocidos de la progresión de pre-diabetes a diabetes, un ADA desarrollo panel de consenso en 2007 (7) llegó a la conclusión de que las personas con pre-diabetes (IGT y / o IFG) debería ser asesorado sobre cambios de estilo de vida con objetivos similares a los del Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) (5-10% la pérdida de peso y actividad física moderada de ~ 30 min / día). En cuanto a la cuestión más difícil de la terapia con medicamentos para la prevención de la diabetes, el consenso del panel estimó que la metformina debe ser la única droga en cuenta para su uso en la prevención de la diabetes. Para otras drogas, las cuestiones de costo, los efectos secundarios y la falta de persistencia de efecto en algunos estudios, el grupo llevó a no recomendar su uso para la prevención de la diabetes. La metformina se recomienda utilizar sólo para muy alto riesgo (combinado IGT y IFG, y con al menos otro factor de riesgo). Además, el grupo destacó la evidencia de que en la DPP, el tratamiento con metformina tuvo el mayor eficacia relativa en aquellos con un IMC de al menos 35 kg / m 2 y los menores de 60 años de edad. INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... V. LA ATENCIÓN DE LA DIABETES A. Evaluación inicial Una completa evaluación médica debe llevarse a cabo para clasificar la diabetes, detectar la presencia de complicaciones de la diabetes, el examen y tratamiento previo control de la glucemia en pacientes con diabetes establecida, ayudar en la formulación de un plan de gestión, y proporcionar una base para continuar la atención. Las pruebas de laboratorio apropiadas para la evaluación de cada paciente de la condición médica debe llevarse a cabo. Centrar la atención en los componentes de atención integral (Cuadro 7) ayudará al equipo de atención médica para asegurar una óptima gestión de la paciente con diabetes. Cuadro 7 - Componentes de la evaluación global de la diabetes
B. MANEJO. Las personas con diabetes deben recibir atención médica de u. Estos equipos pueden incluir, pero no se limitan a, médicos, enfermeras practicantes, ayudantes del médico, enfermeras, dietistas, farmacéuticos y profesionales de la salud mental con experiencia y un interés especial en la diabetes. Es esencial en esta colaboración e integrado enfoque de equipo que los individuos con diabetes asumir un papel activo en su cuidado. El plan de manejo debería ser formulada como una alianza terapéutica individualizada entre el paciente y su familia, el médico, y otros miembros del equipo de atención médica. Una variedad de estrategias y técnicas deben ser usadas para proporcionar una educación adecuada y el desarrollo de la capacidad de resolución de problemas en los diversos aspectos del manejo de la diabetes. Aplicación del plan de gestión requiere que cada aspecto es comprendido y aceptado por el paciente y los prestadores de asistencia y que los objetivos y plan de tratamiento son razonables. Cualquier plan debería reconocer la diabetes la educación para el autocuidado (DSME) como un componente integral de la atención. En la elaboración del plan, se debe tener en cuenta la edad del paciente, la escuela o el trabajo calendario y condiciones, la actividad física, hábitos alimenticios, situación social y la personalidad, los factores culturales, y la presencia de complicaciones de la diabetes u otras condiciones médicas. C. control de la glucemia 1. Evaluación del control de la glucemia. Dos técnicas de primaria están disponibles para proveedores de servicios de salud y los pacientes para evaluar la eficacia del plan de manejo en control de la glucemia: los pacientes auto-monitoreo de glucosa en la sangre (AGS) y la medición de A1C. Además, en los últimos años las tecnologías para el monitoreo continuo de glucosa intersticial han entrado en el mercado. A. Auto-monitoreo de glucosa en la sangre Recomendaciones * AGS deben llevarse a cabo tres o más veces al día para pacientes que utilizan múltiples inyecciones de insulina o terapia con bombas de insulina. (A) * Para aquellos pacientes que usan menos frecuentes inyecciones de insulina, noninsulin terapias, la nutrición o la terapia médica (MNT) por sí sola, AGS puede ser útil en la consecución de los objetivos glucémicos. (S) * Para alcanzar los objetivos de glucosa posprandial, AGS postprandial puede ser apropiado. (S) * Cuando la prescripción de AGS, garantizar que los pacientes reciban la instrucción inicial, y seguimiento rutinario de evaluación, AGS técnica y su capacidad para utilizar los datos para ajustar la terapia. (S) * Monitoreo continuo de glucosa puede ser una herramienta complementaria a AGS seleccionado para los pacientes con diabetes tipo 1, especialmente aquellos con hipoglucemia desconocimiento. (S) ADA del consenso y declaraciones de posición en AGS proporcionar un examen exhaustivo del tema (26,27). Los principales ensayos clínicos de los pacientes tratados con insulina ha demostrado que los beneficios del control intensivo de la glucemia en diabetes complicaciones AGS han incluido como parte de las intervenciones multifactoriales, lo que sugiere que AGS es un componente de una terapia eficaz. AGS permite a los pacientes para evaluar su respuesta individual a la terapia y valorar si la glucemia objetivos se están alcanzando. Resultados de AGS puede ser útil en la prevención de la hipoglucemia y la adaptación de los medicamentos (en particular, las dosis de insulina prandial), MNT, y la actividad física. La frecuencia y el calendario de AGS debe ser dictado por las necesidades y objetivos de los pacientes. AGS es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y prevenir la hipoglucemia asintomática y la hiperglucemia. Para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y las mujeres embarazadas el tratamiento con insulina, se recomienda AGS tres o más veces al día. Para esta población, a menudo es difícil llegar a las metas de A1C segura sin la hipoglucemia con el mínimo de tres pruebas diarias. La frecuencia óptima y el calendario de AGS para los pacientes con diabetes tipo 2 en terapia noninsulin no se conoce, pero debería ser suficiente para facilitar alcanzar los objetivos de glucosa. Un meta-análisis de AGS no en los pacientes tratados con insulina con la diabetes tipo 2 llegó a la conclusión de que algunos régimen de AGS se asoció con una reducción de A1C de ~ 0,4%. Sin embargo, muchos de los estudios en este análisis también incluyó la educación del paciente con la dieta y el ejercicio de asesoramiento y, en algunos casos, la intervención farmacológica, lo que hace difícil evaluar la contribución de AGS por sí solo a un mejor control (28). Debido a que la exactitud de AGS es instrumento y depende de usuario (29), es importante evaluar a cada paciente de supervisión técnica, tanto inicialmente y posteriormente a intervalos regulares. Además, un uso óptimo de AGS exige la adecuada interpretación de los datos. Los pacientes deben aprender a utilizar los datos para ajustar la ingesta de alimentos, ejercicio, terapia farmacológica o para alcanzar objetivos específicos de la glucemia, y estas habilidades debe ser re-evaluados periódicamente. En los últimos años, los métodos para tomar muestras de glucosa en el líquido intersticial (que se correlaciona con gran nivel de glucosa en sangre) en forma continua y mínimamente invasiva manera se han desarrollado. La mayoría de los sistemas de microdiálisis se insertan por vía subcutánea, mientras que un sistema de principios de empleados "iontoforesis inversa" para mover la glucosa a través de la piel. La concentración de glucosa se mide mediante un electrodo de glucosa oxidasa detector. Estos sistemas requieren de calibración con las lecturas de AGS, y los segundos siguen siendo recomendados para el tratamiento de toma de decisiones. Los sensores continuos de glucosa tienen alarmas de hipoglucemia y la hiperglucemia. Los pequeños estudios en determinadas poblaciones de pacientes han demostrado buena correlación con las lecturas de AGS y disminuciones en la media de tiempo dedicado a la hipo-hiperglucémicas y las gamas en comparación con el uso ciego de sensores (30). Aunque los sensores continuos de glucosa parece mostrar gran promesa en el manejo de la diabetes, ya que aún no rigurosos ensayos clínicos controlados han demostrado mejoras a largo plazo de glicemia. B. A1C Recomendaciones * Realizar la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que han estable control de la glucemia). (S) * Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los objetivos glucémicos. (S) * Utilización de puntos de atención para la prueba A1C permite la toma oportuna de decisiones en los cambios de terapia, cuando sea necesario. (S) A1C porque se piensa que reflejan promedio de glicemia lo largo de varios meses (29), y tiene un fuerte valor predictivo para complicaciones de la diabetes (10,31), A1C las pruebas deberán ser realizadas rutinariamente en todos los pacientes con diabetes, a la evaluación inicial y, a continuación, como parte del continuo cuidado. Medición aproximadamente cada 3 meses determina si un paciente glucémico objetivos (Cuadro 8) se han alcanzado y mantenido. Para cualquier paciente individual, la frecuencia de las pruebas A1C debe depender de la situación clínica, el régimen de tratamiento utilizado, y la sentencia del médico. Algunos pacientes con glucemia estable dentro de meta puede hacer bien con las pruebas tan sólo dos veces por año, mientras inestables o muy intensamente gestionados pacientes (por ejemplo, tipo 1 embarazadas mujeres) podrán ser sometidos a ensayo con más frecuencia que cada 3 meses. La disponibilidad de la A1C resultado en el momento en que el paciente es visto (punto de atención de ensayo) ha informado de que produzca un aumento de la intensificación de la terapia y la mejora en el control de la glucemia (32,33). Cuadro 8 - Resumen de la glucemia recomendaciones para los adultos con diabetes
* Referencia a un nondiabetic gama de 4.0-6.0% DCCT utilizando un ensayo de base. El ABC de glucosa mediciones deberán ser 1-2 h tras el comienzo de la comida, por lo general los niveles máximos en los pacientes con diabetes. La prueba A1C está sujeta a ciertas limitaciones. Condiciones que afectan el volumen de negocios en eritrocitos (hemólisis, la pérdida de sangre) y las variantes de hemoglobina debe ser considerada, sobre todo cuando la A1C resultado no se correlaciona con la del paciente situación clínica (29). Además, A1C no proporciona una medida de la variabilidad de la glucemia o la hipoglicemia. Para los pacientes propensos a la variabilidad de la glucemia (en especial los pacientes diabéticos tipo 1, o los diabéticos tipo 2 con deficiencia severa de insulina), control de la glucemia es el mejor juzgado por la combinación de resultados de la prueba AGS y la A1C. La A1C también puede servir como un control sobre la exactitud del metro del paciente (o del paciente informó de los resultados de AGS) y la adecuación de la prueba AGS calendario. El cuadro 9 contiene la correlación entre los niveles de A1C y media los niveles de glucosa en plasma sobre la base de datos de Control de la Diabetes y Complicaciones Trial (DCCT) (34). La correlación se basa en la relativamente escasa de datos es fundamentalmente de raza caucásica con diabetes tipo 1 población. Los resultados preliminares de la multicéntrico A1C-Derivados Promedio de glucosa (ADAG) Trial, presentó a la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes en la reunión de septiembre de 2007, confirmado una estrecha correlación de A1C con media de glucosa en pacientes con tipo 1, tipo 2, o no la diabetes. Los resultados finales de este estudio, no se dispone en el momento de esta declaración se terminó, debería permitir a informar con mayor precisión de la estimación promedio de glucosa (GAE), los pacientes y mejorar la comprensión de esta medida de la glucemia. Una versión actualizada de la Tabla 9, sobre la base de los resultados finales de la ADAG de prueba, estará disponible en www.diabetes.org después de la publicación de las conclusiones del estudio en 2008. Cuadro 9 - Correlación entre el nivel de A1C media y los niveles de glucosa en plasma a lo largo de múltiples ensayos 2-3 meses
Estas estimaciones se basan en DCCT datos (34). Una versión actualizada de esta tabla, basada en los resultados finales de la ADAG de prueba, estará disponible en www.diabetes.org después de la publicación de las conclusiones del estudio en 2008. 2. Glucémico objetivos Recomendaciones * La reducción de A1C a un promedio de ~ 7% ha sido claramente demostrado reducir microvascular neuropático y las complicaciones de la diabetes y, posiblemente, la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, la meta A1C para nonpregnant los adultos en general es <7%. (A) * Los estudios epidemiológicos han sugerido un incremento (aunque, en términos absolutos, un pequeño) se benefician de la reducción de A1C de 7% en el rango normal. Por lo tanto, la meta A1C para determinados pacientes individuales es lo más cercano a la normalidad (<6%) como sea posible sin grandes hipoglucemia. (B) * Menos estrictas metas de A1C puede ser apropiada para los pacientes con una historia de hipoglucemia severa, los pacientes con la esperanza de vida limitada, los niños, las personas con patología, y las personas con diabetes de larga data y estable mínima o complicaciones microvasculares. (S) Control de la glucemia es fundamental para el tratamiento de la diabetes. El DCCT, un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado juicio de intensas versus estándar control de la glucemia en diabetes tipo 1, demostró definitivamente que la mejora el control glucémico se asocia con la sostenida disminución de las tasas de microvasculares (retinopatía y nefropatía), así como las complicaciones neuropático (35). Seguimiento de las cohortes DCCT en la Epidemiología de la Diabetes y Complicaciones intervenciones (edic) estudio ha puesto de manifiesto la persistencia de este efecto con anterioridad intensamente en los temas tratados, a pesar de su control glucémico ha sido equivalente a la norma anterior de brazo sujetos durante el seguimiento ( 36,37). Además, edic ha demostrado una reducción significativa de la tasa de resultados cardiovasculares en el brazo anterior intensivo (38). En la diabetes tipo 2, el estudio de Kumamoto (39) y el Reino Unido prospectivo de la Diabetes Study (UKPDS) (40,41), ha demostrado una reducción significativa en microvascular y neuropático complicaciones con terapia intensiva. El potencial de intensas control de la glucemia para reducir las enfermedades cardiovasculares en la diabetes tipo 2 está apoyado por estudios epidemiológicos (31,40-42) y un meta-análisis (43), pero aún no ha sido demostrada en un ensayo clínico aleatorizado. Varios grandes ensayos actualmente en curso para abordar esta cuestión. En cada una de estas grandes aleatorizado prospectivo los ensayos clínicos, los regímenes de tratamiento que la reducción media de A1C de 7% ~ (~ 1% por encima de los límites superiores de la normalidad) se asociaron con un menor número de largo plazo de complicaciones microvasculares, sin embargo, el control intensivo se encontró para aumentar la riesgo de hipoglucemia severa, especialmente en el DCCT, y para dar lugar a aumento de peso (31,44). Análisis epidemiológico de la DCCT y UKPDS (31,35) demuestran una relación curvilínea entre A1C y las complicaciones microvasculares. Estos análisis sugieren que, a nivel de población, el mayor número de complicaciones se evitó mediante la adopción de los pacientes de muy pobre control de feria o un buen control. Estos análisis también sugieren que una mayor reducción de A1C del 7 al 6% se asocia con una mayor reducción en el riesgo de complicaciones, aunque la reducción del riesgo absoluto ser mucho menor. Teniendo en cuenta el sustancial aumento del riesgo de hipoglucemia (sobre todo en aquellos con diabetes tipo 1) y la relativamente mucho mayor esfuerzo necesario para alcanzar cerca de normoglycemia, los riesgos de menor objetivos pueden superar los beneficios potenciales de una población. Sin embargo, los pacientes seleccionados, especialmente aquellos con poca comorbilidad y la esperanza de vida larga (que Mayo cosechar los beneficios de una mayor reducción de la glucemia por debajo de 7%) podrá, a paciente y proveedor de sentencia, tienen objetivos glucémicos lo más cerca posible de lo normal sin grandes hipoglucemia convirtiéndose en una barrera. Recomendado glucémico nonpregnant objetivos para los individuos se muestran en la Tabla 8. Las recomendaciones se basan en los datos de A1C. La lista de glucosa en la sangre objetivos son los niveles que parecen correlacionar con el logro de uno de A1C <7%. Menos estrictos los objetivos del tratamiento puede ser apropiado para los pacientes con la esperanza de vida limitada, en los niños, y en los individuos con patología. Grave o frecuente la hipoglucemia es una indicación para la modificación de los regímenes de tratamiento, incluida la fijación de objetivos glucémicos más elevados. Ni el DCCT ni el UKPDS dirigido poblaciones de pacientes con larga duración de la diabetes. La experiencia clínica sugiere que es poco significativo para la enfermedad microvascular a empezar después de 20-30 años de diabetes. Por otra parte, la hipoglucemia desconocimiento se hace más frecuente con larga duración de la diabetes. Por lo tanto, en pacientes con diabetes de larga data (tres o más décadas) y la mínima estable o complicaciones microvasculares, el riesgo-beneficio para estrictas metas de A1C parece alto. La cuestión de pre-versus postprandial AGS objetivos es compleja (45). Elevada postchallenge (2-h OGTT) valores de glucosa se han asociado con un aumento de riesgo cardiovascular independiente de la FPG en algunos estudios epidemiológicos. En diabéticos, algunas medidas de sustitución de patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven afectadas negativamente por la hiperglucemia postprandial (46). Es evidente que la hiperglucemia postprandial, al igual que la hiperglucemia preprandial, contribuye a la elevación de los niveles de A1C, con su contribución relativa es mayor en los niveles de A1C que están más cerca de 7%. Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente A1C a ser el principal predictor de complicaciones, y el control de la glucemia ensayos, tales como el DCCT se basó mayoritariamente en preprandial AGS. De este modo, una recomendación razonable es la siguiente: En las personas que han premeal valores de glucosa en blanco sino que han A1C por encima de los valores objetivo, el control de glucosa plasmática posprandial (PPG) 1-2 h tras el comienzo de la comida y tratamiento encaminadas a reducir la PPG valores a menos de 180 mg / dl probablemente más bajos de A1C y puede mejorar los resultados. En lo que respecta al control de la glucemia para mujeres con GDM, las recomendaciones de la Cuarta Internacional Taller-Conferencia sobre la diabetes mellitus gestacional (47) propuso la reducción capilar de toda la concentración de glucosa en sangre: * Preprandial: ≤ 95 mg / dl (5,3 mmol / l), y ya sea: o 1-h postprandial: ≤ 140 mg / dl (7,8 mmol / l) o o 2-h postprandial: ≤ 120 mg / dl (6,7 mmol / l) Comparable plasma-referenciada de glucosa en sangre capilar valores se sugiere en el Acuerdo Antidumping declaración de posición sobre GDM (14) son los siguientes: * Preprandial: ≤ 105 mg / dl (5,8 mmol / l), y ya sea: o 1-h postprandial: ≤ 155 mg / dl (8,6 mmol / l) o o 2-h postprandial: ≤ 130 mg / dl (7,2 mmol / l) 3. Aproximación al tratamiento A. La terapia para la diabetes tipo 1. El DCCT demostró claramente que la terapia intensiva de insulina (tres o más inyecciones diarias de insulina o de infusión continua de insulina [CSII, o terapia con bombas de insulina]) fue un elemento clave de la mejora de glicemia y mejores resultados (35). En el momento del estudio, la terapia se llevó a cabo a corto y medio actuando insulinas humanas. A pesar de microvasculares mejores resultados, la terapia intensiva de insulina se asoció con un notable aumento de hipoglucemia severa (62 episodios por 100 pacientes-año de tratamiento). Desde el momento de la DCCT, una serie de acción rápida y de larga análogos de insulina de acción se han desarrollado. Estos análogos se han diseñado para ser más "fisiológica" en su farmacocinética y farmacodinámica, y se asocian con menos hipoglucemia con la igualdad de A1C reducción en la diabetes tipo 1 (48,49). Por lo tanto, se recomienda la terapia para la diabetes tipo 1 se compone de los siguientes componentes: 1) el uso de dosis múltiples inyecciones de insulina (3-4 inyecciones por día y basal de insulina prandial) o CSII terapia, 2) se pongan en venta de la insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, premeal de glucosa en la sangre, y prevé la actividad, y 3) para muchos pacientes (sobre todo si la hipoglucemia es un problema), el uso de análogos de insulina. Hay disponibles excelentes críticas que guía la puesta en marcha y gestión de la terapia de insulina para alcanzar los objetivos glucémicos (3,48,50). B. La terapia para la diabetes tipo 2. ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes publicó una declaración de consenso sobre el enfoque de gestión de la hiperglucemia en individuos con diabetes tipo 2 (51). Lo más destacado de este enfoque son: 1) la intervención en el momento del diagnóstico con metformina en combinación con cambios de estilo de vida (MNT y el ejercicio) y 2) continuar el aumento puntual de la terapia con otros agentes (incluidos el inicio precoz de la terapia de insulina) como medio de lograr y el mantenimiento de los niveles recomendados de control de la glucemia (es decir, A1C <7% para la mayoría de los pacientes). El objetivo general es lograr y mantener niveles de glucemia lo más cercano a la gama nondiabetic como sea posible y para cambiar las intervenciones como a un ritmo rápido como la titulación de los medicamentos permite. El algoritmo se tuvieron en cuenta las pruebas de A1C para bajar de las intervenciones individuales, sus sinergias, y su costa. De nota, el algoritmo de consenso se desarrolló antes de publicaciones que expresó su preocupación por el aumento de riesgo de infarto de miocardio con el uso de rosiglitazona (52,53) y antes de la adición de negro cuadro de advertencias acerca de la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) tanto para la rosiglitazona y la pioglitazona. Esta nueva información puede llevar una mayor cautela en el uso de la tiazolidindionas. Otros medicamentos, como pramlintide, exenatide, () alfa-inhibidores, el glinides, y dipeptidyl peptidase IV inhibidores no se incluyeron en el algoritmo de consenso, debido a una menor reducción de la glucosa-eficacia, los datos clínicos limitados, y / o familiar expensas. Sin embargo, pueden ser opciones adecuadas a cada paciente para lograr los objetivos glucémicos. La iniciación de insulina en el momento del diagnóstico se recomienda para las personas físicas que presenten con la pérdida de peso u otros graves hiperglucémicas síntomas o signos. Para obtener una lista de aprobados actualmente la diabetes medicamentos, consulte http://ndep.nih.gov/diabetes/pubs/Drug_tables_supplement.pdf. D. Medical Nutrition Therapy (MNT) Recomendaciones generales * Las personas que han pre-diabetes o diabetes deben recibir MNT individualizada según sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, de preferencia por un dietista familiarizado con los componentes de la diabetes MNT. (B) * MNT deben estar cubiertos por seguros y otros pagadores. (S) Balance de energía, el sobrepeso y la obesidad * En el sobrepeso y obesos resistentes a la insulina las personas, modesta pérdida de peso ha demostrado que puede reducir la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la pérdida de peso se recomienda para todos los sobrepeso u obesidad que las personas tienen o están en riesgo de diabetes. (A) * Por la pérdida de peso, ya sea baja en carbohidratos o baja en grasa baja en calorías la dieta puede ser eficaz en el corto plazo (hasta 1 año). (A) * Para los pacientes de bajos hidratos de carbono dietas, seguimiento de los perfiles de lípidos, la función renal, y la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía), hipoglucemiantes y ajustar la terapia según sea necesario. (S) * La actividad física y modificación de la conducta son importantes componentes de los programas de pérdida de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso. (B) La prevención primaria de la diabetes * Entre las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, estructurados programas que hacen hincapié en cambios de estilo de vida que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 min / semana), con estrategias dietéticas como la reducción de calorías y la reducción de la ingesta de de grasas, puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se recomienda. (A) * Las personas en situación de alto riesgo para la diabetes tipo 2 deberían ser alentados a lograr los EE.UU. del Departamento de Agricultura (USDA) recomendación para la fibra dietética (14 g fiber/1000 kcal) y los alimentos que contengan granos enteros (la mitad de la ingesta de granos). (B) La ingesta dietética de grasa en el manejo de la diabetes * La ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total de calorías. (A) * La ingestión de grasas trans debe ser minimizado. (S) La ingesta de hidratos de carbono en manejo de la diabetes * Seguimiento ingesta de hidratos de carbono, ya sea por conteo de carbohidratos, intercambios, o la experiencia basada en la estimación, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control de la glucemia. (A) * Para las personas con diabetes, el uso del índice glicémico y carga glicémica puede proporcionar un modesto beneficio adicional para el control de la glucemia más que la observada en la cual el total de hidratos de carbono es considerado por sí solo. (B) Otras recomendaciones de nutrición * Alcoholes de azúcar y edulcorantes nonnutritive son seguros cuando se consume dentro de la ingesta diaria aceptable los niveles establecidos por la Food and Drug Administration (FDA). (A) * Si los adultos con diabetes optar por la aplicación de alcohol, ingesta diaria debe limitarse a una cantidad moderada (un trago por día o menos para las mujeres adultas y dos bebidas por día o menos para los hombres adultos). (S) * Rutina suplementación con antioxidantes, como las vitaminas E, C, así como caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de eficacia y preocupación relacionados con la seguridad a largo plazo. (A) * Beneficios de la administración de suplementos de cromo en las personas con diabetes u obesidad no se ha demostrado concluyentemente y, por tanto, no puede ser recomendada. (S) MNT es un componente integral de prevención de la diabetes, la gestión y la educación para el autocuidado. ADA reconoce que, además de su importante papel en la prevención y el control de la diabetes, la nutrición es un componente esencial de un estilo de vida saludable. Una revisión completa de las pruebas en relación con la nutrición en la prevención y el control de la diabetes y sus complicaciones y adicionales relacionados con la nutrición recomendaciones pueden encontrarse en posición de la ADA declaración, "Nutrición y recomendaciones Intervenciones para la Diabetes", publicado en 2007 y actualizada para el ejercicio 2008 (54) . El logro de nutrición relacionados con los objetivos requiere un esfuerzo de equipo coordinado que incluya la participación activa de la persona con pre-diabetes o diabetes. Debido a la complejidad de las cuestiones de nutrición, se recomienda que un dietista registrado que es conocedor y experto en la aplicación de la terapia de nutrición en la diabetes y la educación es el miembro del equipo que proporciona MNT. Los ensayos clínicos y los estudios de resultados de MNT han reportado disminuciones en A1C de ~ 1% en la diabetes tipo 1 y 1-2% en la diabetes tipo 2, dependiendo de la duración de la diabetes (55,56). Meta-análisis de estudios en nondiabetic, de vida libre temas MNT informe que reduce el colesterol LDL de 15-25 mg / dl (57), mientras que los ensayos clínicos un papel de apoyo para el estilo de vida modificación en el tratamiento de la hipertensión (58). Debido a los efectos de la obesidad en la resistencia a la insulina, pérdida de peso es un importante objetivo terapéutico para el sobrepeso o la obesidad las personas con pre-diabetes o diabetes (59). Estudios a corto plazo han demostrado que la pérdida de peso moderada (5% del peso corporal) en sujetos con diabetes tipo 2 está asociada con disminución de la resistencia a la insulina, mejora de las medidas de glucemia y lipemia, y la reducción de la presión arterial (60); a más largo plazo los estudios ( ≥ 52 semanas) mostró efectos mixtos en A1C en adultos con diabetes tipo 2 (61-63), y los resultados fueron confundidos por la pérdida de peso farmacológico terapia. Sostenida pérdida de peso es difícil para la mayoría de las personas a lograr. Sin embargo, el estilo de vida multifactorial intensivo de intervención empleados en la DPP, que incluyó reducción de la ingesta de grasa y calorías, condujo a la pérdida de peso promedio de 7% a los 6 meses y el mantenimiento de un 5% la pérdida de peso a los 3 años, y estos resultados se asociaron con un 58 % De reducción en la incidencia de la diabetes tipo 2 (10). El mirar hacia el futuro (Acción para la Salud en Diabetes) estudio es un ensayo clínico a gran escala diseñado para determinar si a largo plazo la pérdida de peso va a mejorar la glucemia y prevenir los eventos cardiovasculares en sujetos con diabetes tipo 2. Uno de los resultados del año de la intervención intensiva de estilo de vida en este ensayo muestran un promedio de 8,6% la pérdida de peso, reducción significativa de A1C, y la reducción en varios factores de riesgo CVD (64). Cuando se haya completado, el estudio de mirar hacia el futuro debe proporcionar información sobre los efectos a largo plazo de pérdida de peso en resultados clínicos importantes. La óptima distribución de macronutrientes de la dieta de pérdida de peso no ha sido establecida. Aunque baja en grasa dietas tradicionalmente han sido promovidos por la pérdida de peso, varios ensayos controlados aleatorios que los sujetos se encuentran en baja en carbohidratos dietas (<130 g / día de hidratos de carbono) perdieron más peso a los 6 meses que los sujetos en baja en grasa dietas (65, 66); sin embargo, a 1 año, la diferencia en la pérdida de peso entre la baja en carbohidratos y baja en grasa dietas no fue significativa y pérdida de peso fue modesta con dos dietas. Otro estudio de mujeres con sobrepeso asignados al azar a uno de los cuatro dietas mostraron un número significativamente mayor de pérdida de peso a los 12 meses con Atkins la dieta baja en carbohidratos que con mayor contenido de carbohidratos dietas (67). Cambios en el suero de triglicéridos y de colesterol HDL son más favorables con el bajo contenido de carbohidratos dietas. En un estudio, los sujetos con diabetes tipo 2 ha demostrado una mayor disminución de A1C con una dieta baja en carbohidratos que con una dieta baja en grasa (66). Un reciente meta-análisis mostró que a los 6 meses, baja en carbohidratos la dieta se asoció con mayores mejorías en triglicéridos y las concentraciones de colesterol HDL más bajo en grasa dietas, sin embargo, el colesterol LDL fue significativamente mayor en los niveles bajos de las dietas de carbohidratos (68). La asignación dietética recomendada (RDA) de carbohidratos digestibles es de 130 g / día y se basa en la prestación adecuada de glucosa como el combustible necesario para el sistema nervioso central, sin la dependencia de la producción de glucosa a partir de ingestión de proteínas o las grasas. Aunque las necesidades de combustible del cerebro pueden ser satisfechas en la parte inferior de la dieta de hidratos de carbono, a largo plazo efectos metabólicos de muy baja en carbohidratos dietas no son claros, por ejemplo las dietas y eliminar muchos alimentos que son fuentes importantes de energía, fibra, vitaminas y minerales y son importantes palatabilidad a la dieta (69). Aunque numerosos estudios han intentado determinar la combinación óptima de macronutrientes de planes de comidas de las personas con diabetes, es poco probable que uno de esos combinación de macronutrientes existe. La mejor combinación de hidratos de carbono, proteínas, grasa y parece variar en función de las circunstancias individuales. Para aquellos individuos que buscan orientación sobre la distribución de macronutrientes en adultos sanos, los niveles de referencia dietética (DRIs) puede ser útil (69). Debe ser claramente reconocido que, independientemente de la combinación de macronutrientes, el total de aporte calórico debe ser adecuado para el manejo de peso objetivo. Por otra parte, la individualización de la composición de macronutrientes dependerá del estado metabólico del paciente (por ejemplo, perfil lipídico, la función renal). El objetivo principal con respecto a la grasa de la dieta en individuos con diabetes es limitar ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans, y la ingesta de colesterol a fin de reducir el riesgo de ECV. Saturadas y ácidos grasos trans son los principales factores determinantes de la dieta de colesterol LDL en plasma. Hay una falta de pruebas sobre los efectos de determinados ácidos grasos en las personas con diabetes, por lo que el recomendado objetivos guardan relación con las de las personas con enfermedades cardiovasculares (70). La FDA ha aprobado cinco nonnutritive edulcorantes para su uso en los EE.UU.: acesulfamo potásico, aspartamo, neotame, sacarina, sucralosa y. Antes de ser permitido en el mercado, se sometió a todos los rigurosos controles y mostraron ser seguras cuando se consumen por el público, incluidas las personas con diabetes y las mujeres durante el embarazo. La reducción de calorías edulcorantes aprobados por la FDA incluyen los alcoholes de azúcar (polioles) como el eritritol, isomalt, lactitol, maltitol, manitol, sorbitol, xylitol, Tagatosa, y almidón hidrolizados hidrogenados. El uso de alcoholes de azúcar parece ser seguro, sin embargo, pueden causar diarrea, especialmente en los niños. El reembolso de MNT MNT, cuando se entrega por un dietista registrado de acuerdo con las directrices sobre prácticas de nutrición, se reembolsarán como parte del programa Medicare, como la supervisión de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (www.cms.hhs.gov / medicalnutritiontherapy). E. DSME Recomendaciones * Las personas con diabetes deben recibir DSME de acuerdo a las normas nacionales cuando su diabetes se diagnostica y posteriormente según sea necesario. (B) * Auto-gestión de cambio de comportamiento es el resultado clave de DSME y deben ser medidos y controlados como parte de la atención. (S) * DSME debería abordar las cuestiones psicosociales, desde el bienestar emocional está claramente asociada a la diabetes resultados positivos. (C) * DSME deben ser reembolsados por los terceros pagadores. (S) DSME es un elemento esencial de la atención de la diabetes (71-77), y el Consejo Nacional de Normas para DSME (78) se basan en las pruebas de sus beneficios. La educación ayuda a las personas con diabetes iniciar eficaz auto-cuidado cuando se diagnosticó por primera vez. DSME curso también ayuda a las personas con diabetes mantener un sistema eficaz de auto-gestión como la diabetes presenta sus nuevos retos y avances en el tratamiento estén disponibles. DSME ayuda a los pacientes optimizar el control metabólico, prevenir y manejar las complicaciones, y maximizar la calidad de vida, en una relación costo-eficacia (79). La evidencia de los beneficios de DSME Desde el decenio de 1990, ha habido un cambio desde un enfoque didáctico, con DSME se centra en proporcionar información, a una habilidad enfoque que se centra en ayudar a las personas con diabetes con conocimiento de auto-gestión opciones. Varios estudios han encontrado que DSME se asocia con la mejora de la diabetes y la mejora de conocimiento auto-cuidado comportamiento (72), la mejora de los resultados clínicos como la reducción de A1C (73,74,76,77,80), la disminución de auto-reporte de peso (72), y una mejor calidad de vida (75). Mejores resultados se informaron de DSME intervenciones que ya se incluyeron y el apoyo de seguimiento (72), que fueron adaptados a las necesidades individuales y las preferencias (71), y el que se abordaron las cuestiones psicosociales (71,72,76). Los dos individuales y de grupo enfoques se han encontrado eficaces (81,82). Cada vez hay más pruebas para el papel de un agente de salud comunitario en la entrega de educación en diabetes, además del equipo básico (83). Las normas nacionales para DSME ADA-reconoció DSME programas tienen personal que debe ser certificada la diabetes o los educadores tienen la experiencia reciente en la educación de diabetes y de gestión. El plan de estudios de ADA-reconoció DSME programas deben cubrir todas las nueve áreas de manejo de la diabetes, con la evaluación de las necesidades del individuo determinar qué zonas se tratan. La ADA Programa de Reconocimiento de Educación (ERP) es un mecanismo para garantizar que los programas de educación en diabetes cumplir las normas nacionales de calidad y la atención de la diabetes. Reembolso por DSME DSME, cuando se efectúe por un programa que cumpla con las normas ADA ERP, se reembolsarán como parte del programa Medicare, como la supervisión de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (www.cms.hhs.gov / DiabetesSelfManagement). F. La actividad física Recomendaciones * Las personas con diabetes deben ser advertidos para llevar a cabo al menos 150 min / semana de intensidad moderada en la actividad física aeróbica (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima). (A) * En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deberían ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana. (A) ADA exámenes técnicos en ejercicio en pacientes con diabetes tienen resumió el valor del ejercicio en el plan de gestión de la diabetes (84,85). El ejercicio regular ha demostrado mejorar el control de glucosa en la sangre, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuyen a la pérdida de peso, y mejorar el bienestar. Por otra parte, el ejercicio regular puede prevenir la diabetes tipo 2 en personas de riesgo alto (10-12). Estructurado las intervenciones de ejercicios de al menos 8 semanas de duración han demostrado más bajos de A1C por un promedio de 0,66% en las personas con diabetes tipo 2, aun sin cambios significativos en el IMC (86). El aumento en los niveles de intensidad de ejercicio se asocian con mayores mejorías en A1C y en fitness (87). La frecuencia y tipo de ejercicio A EE.UU. Cirujano General en su informe (88) recomendó que la mayoría de los adultos se acumulan al menos 30 minutos de intensidad moderada en la mayoría de la actividad, lo ideal sería que todos los días de la semana. Los estudios incluidos en el meta-análisis de los efectos de las intervenciones de ejercicios sobre el control glucémico (86) tenía un número promedio de sesiones por semana de 3,4, con una media de 49 minutos por sesión. La DPP de intervención de estilo de vida, que incluye 150 minutos por semana de intensidad moderada en ejercicio, tuvo un efecto beneficioso sobre la glucemia en los pacientes con pre-diabetes. Por lo tanto, parece razonable recomendar ~ 150 minutos de ejercicio por semana para las personas con diabetes. Resistencia ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina sobre la misma medida que el ejercicio aeróbico (89). Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas sólidas para el A1C para bajar el valor del entrenamiento de resistencia en adultos mayores con diabetes tipo 2 (90,91), y un aditivo para beneficiarse de la combinación de resistencia aeróbica y ejercicio en adultos con diabetes tipo 2 (92). Evaluación del paciente diabético antes de recomendar un programa de ejercicio Antes directrices sugirió que antes de recomendar un programa de actividad física, el proveedor debe evaluar pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular para la enfermedad arterial coronaria (CAD). Como se expone con más detalle en la sección VI.A.5, el área de la detección de pacientes diabéticos asintomáticos para CAD sigue sin estar clara, y una reciente ADA declaración de consenso sobre esta cuestión llegó a la conclusión de que el cribado de rutina no se recomienda (93). Los proveedores deben usar el juicio clínico en esta área. Ciertamente, los pacientes de alto riesgo deben ser animados a comenzar con cortos períodos de baja intensidad de ejercicio y aumentar la intensidad y la duración lentamente. Los proveedores deben evaluar las condiciones de los pacientes para que puedan contraindica ciertos tipos de ejercicio o predisponen a lesiones, tales como la hipertensión, neuropatía autonómica severa, grave neuropatía periférica o la historia de lesiones del pie, y la retinopatía avanzada. La edad del paciente y anterior nivel de actividad física debe ser considerada. Ejercítese en la presencia de nonoptimal control de la glucemia Hiperglucemia. Cuando las personas con diabetes tipo 1 se ven privados de insulina de 12-48 h y se ketotic, el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia y cetosis (94), por lo que la actividad vigorosa se debe evitar en la presencia de cetosis. Sin embargo, no es necesario aplazar el ejercicio basado simplemente en la hiperglucemia, siempre y cuando el paciente se siente bien y la orina y / o sangre cetonas son negativas. La hipoglucemia. En las personas el tratamiento con insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis de medicamentos o el consumo de hidratos de carbono no es alterado. Para las personas a estas terapias, añade hidratos de carbono deben ser ingeridos en caso de pre-ejercicio los niveles de glucosa son <100 mg / dl (5,6 mmol / l) (95,96). La hipoglicemia es rara en individuos diabéticos que no son tratados con insulina o secretagogos de insulina, y no las medidas de prevención de la hipoglucemia generalmente se aconseja en estos casos. Ejercítese en la presencia de determinadas complicaciones a largo plazo de la diabetes Retinopatía. En presencia de retinopatía diabética proliferativa (RDP) o grave no PDR (NPDR), vigorosa resistencia aeróbica o ejercicio de estiramiento puede ser contraindicado por el riesgo de desencadenar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina (97). Neuropatía periférica. Disminución de la sensación de dolor en las extremidades resultados en mayor riesgo de ruptura la piel e infección de Charcot y la destrucción conjunta. Por lo tanto, en presencia de una grave neuropatía periférica, puede que sea mejor animar a las personas no soportan peso actividades como natación, bicicleta, ejercicios o brazo (98,99). Neuropatía autonómica. Neuropatía autonómica puede aumentar el riesgo de inducida por el ejercicio lesión o acontecimiento adverso cardíaco mediante la disminución de la respuesta al ejercicio, hipotensión postural, problemas de termorregulación, problemas de visión nocturna, debido a problemas de reacción papilar, hidratos de carbono e impredecible la entrega de gastroparesis predisponen a la hipoglucemia (98). Neuropatía autonómica también está fuertemente asociada con las enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes (100101). Las personas con neuropatía diabética autonómica cardíaca deben ser objeto de investigación antes de comenzar la actividad física más intenso que aquel al que están habituados. Albuminuria y nefropatía. La actividad física puede aumentar agudamente la excreción urinaria de proteínas. Sin embargo, no hay pruebas de que el ejercicio vigoroso aumenta la tasa de progresión de enfermedad renal diabética, por lo que es probable no es necesario para cualquier ejercicio específico restricciones para las personas con enfermedad renal diabética (102). G. evaluación psicosocial y la atención Recomendaciones * Evaluación de los trastornos psicológicos y la situación social deberían incluirse como una parte permanente de la gestión médica de la diabetes. (S) * Psicosocial de detección y seguimiento debería incluir, pero no se limita a, las actitudes sobre la enfermedad, las expectativas para la gestión médica y los resultados, afectará / humor, en general y la diabetes relacionados con la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales) , Psiquiátricas y de la historia. (S) * Pantalla de problemas psicosociales como la depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, deterioro cognitivo y cuando la adhesión al régimen de los médicos es deficiente. (S) Problemas psicológicos y sociales pueden llegar a afectar a la persona (103-108) o la familia (109) capacidad de llevar a cabo tareas de cuidado de la diabetes y, por tanto, pueden comprometer el estado de salud. Hay oportunidades para el clínico para evaluar la condición psicosocial en forma oportuna y eficiente a fin de que la referencia para los servicios apropiados se puede lograr. Las principales oportunidades para el cribado de la condición psicosocial se producen en el momento del diagnóstico, durante la gestión de regular las visitas, durante las hospitalizaciones, el descubrimiento de complicaciones, o cuando los problemas con el control de la glucosa, la calidad de vida, o la adhesión se identifican (110). Pacientes son propensos a mostrar vulnerabilidad psicológica en el momento del diagnóstico y cuando su estado de salud cambia, es decir, el fin del período de luna de miel, cuando la necesidad de intensificar el tratamiento es evidente, y las complicaciones cuando se descubren (105107). Temas conocidos por el impacto de autogestión y los resultados de salud incluyen, pero no se limitan a: las actitudes sobre la enfermedad, las expectativas para la gestión médica y los resultados, afectará / humor, en general y la diabetes relacionados con la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales ) (106), psiquiátricas y de la historia (107110111). Screening herramientas están disponibles para varias de estas zonas (112). Indicaciones para la remisión a un especialista en salud mental familiar con diabetes pueden incluir bruto incumplimiento de régimen de médicos (por sí mismo oa otros) (111), la depresión con la posibilidad de auto-daño (104113), debilitante ansiedad (solo o con la depresión), indicios de un trastorno alimentario (114), y el funcionamiento cognitivo que entorpece la sentencia (113). Es preferible que incorpore la evaluación psicológica en el tratamiento y la atención habitual en lugar de esperar para la identificación de un problema específico o el deterioro en la condición psicológica (115). Aunque el médico no puede sentirse cualificado para tratar los problemas psicológicos, utilizando el paciente-proveedor de relación como base para continuar el tratamiento puede aumentar la probabilidad de que el paciente va a aceptar la referencia para otros servicios. Es importante establecer que el bienestar emocional es parte del manejo de la diabetes (110). H. Cuando los objetivos del tratamiento no se cumplen Por diversas razones, algunas personas con diabetes y sus proveedores de servicios de salud no logran los objetivos deseados del tratamiento (Cuadro 8). Intensificación de la pauta de tratamiento se sugiere y puede incluir la evaluación de los obstáculos a la adhesión incluidos los ingresos, nivel educativo y las demandas, incluidas las relacionadas con las responsabilidades familiares y la dinámica familiar; culturalmente apropiados y una mayor DSME; co-gestión con un equipo de la diabetes; remisión a una trabajadora social médica de asistencia con cobertura de seguro; cambio en la terapia farmacológica; de inicio o aumento de AGS; más frecuente contacto con el paciente y la derivación a un endocrinólogo. I. enfermedad intercurrente El estrés de la enfermedad, trauma, y / o cirugía con frecuencia agrava el control de la glucemia y puede precipitar cetoacidosis diabética (DKA) nonketotic hiperosmolar o estado, ambos de los cuales se ponen en peligro la vida condiciones que requieren atención médica inmediata para prevenir las complicaciones y la muerte (116). Cualquier condición de líder al deterioro en el control de la glucemia requiere mayor frecuencia de monitorización de la glucosa en sangre y (cetosis en los pacientes propensos a) la orina o sangre cetonas. Marcado hiperglucemia temporal requiere ajuste de los programa de tratamiento y de si se acompaña de cetosis, vómitos, o la alteración del nivel de conciencia de la interacción inmediata con el equipo de cuidado de la diabetes. Los pacientes tratados con terapias o noninsulin MNT por sí solo puede requerir insulina temporalmente. Fluido y adecuado aporte calórico debe estar garantizada. La infección o la deshidratación es más probable que requieren hospitalización de la persona con diabetes que la persona sin diabetes. El paciente hospitalizado debe ser tratado por un médico con experiencia en el tratamiento de la diabetes. Para más información sobre la gestión de los pacientes con hiperglucemia en el hospital, véase la sección VIII.A. Para más información sobre la gestión de la CAD nonketotic hiperosmolar o estado, consulte la declaración de ADA en crisis hiperglucémicas (116). J. Hipoglucemia Recomendaciones * La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para la conciencia individual con la hipoglucemia, aunque cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa puede ser utilizada. Si AGS 15 minutos después del tratamiento continuación muestra la hipoglucemia, el tratamiento debe repetirse. Una vez AGS glucosa vuelve a la normalidad, la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la repetición de la hipoglucemia. (S) * El glucagón debe ser prescrito para todas las personas en riesgo de hipoglucemia severa, y los cuidadores o familiares de estas personas deben ser instruidos en su administración. Administración de glucagón no se limita a los profesionales de la salud. (S) * Las personas con hipoglucemia o desconocimiento de uno o más episodios de hipoglucemia severa deben ser advertidos para criar a sus objetivos glucémicos estrictamente a evitar nuevos hipoglucemia durante al menos varias semanas con el fin de revertir parcialmente la hipoglucemia desconocimiento y reducir el riesgo de futuros episodios. (B) La hipoglucemia es el principal factor limitante en la gestión de la glucemia tipo 1 y tratada con insulina la diabetes tipo 2 (117). El tratamiento de la hipoglucemia (glucosa plasmática <70 mg / dl), exige que la ingestión de glucosa o hidratos de carbono que contienen los alimentos. La aguda respuesta glicémica se correlaciona mejor con el contenido en glucosa que con el contenido de carbohidratos de los alimentos. A pesar de glucosa pura es el tratamiento preferido, cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa aumentará la glucosa en la sangre. Proteína de carbohidratos añadido para no perjudicar la glucemia, sino que también tiene ningún beneficio en la prevención de hipoglucemia posterior. Añadido grasa puede retrasar y, a continuación, prolongar la aguda respuesta glicémica (118). Actividad continua de insulina o secretagogos de insulina puede dar lugar a la reaparición de la hipoglucemia a menos que más comida se ingiere después de la recuperación. Hipoglucemia severa (cuando la persona necesite la asistencia de otra persona y no se pueden tratar con oral de hidratos de carbono debido a la confusión o inconsciencia) deben ser tratados utilizando kits de emergencia de glucagón, que requieren receta médica. Los que están en estrecho contacto con, o que tengan cuidado de los privativas de la libertad, las personas con hipoglucemia propensos a la diabetes (los miembros de la familia, habitación, el personal de la escuela, proveedores de cuidado de niños, personal de las instituciones correccionales, o compañeros de trabajo) deben ser instruidos en la utilización de tales equipos. Una persona no necesita ser un profesional de la salud en condiciones de seguridad para administrar glucagón. Se debe tener cuidado para asegurar que la provisión de kits de glucagón están disponibles. Prevención de la hipoglucemia es un componente crítico de la gestión de la diabetes. Enseñanza de las personas con diabetes para equilibrar el uso de insulina, la ingesta de hidratos de carbono, y el ejercicio es una condición necesaria pero no siempre suficiente estrategia. En la diabetes tipo 1 y gravemente deficiente de la insulina la diabetes tipo 2, el síndrome de desconocimiento de la hipoglucemia, o asociada a hipoglicemia Fallo autonómico, pueden comprometer gravemente el estricto control de la diabetes y la calidad de vida. La deficiente contra la hormona de liberación de regulación autonómica y las respuestas a este síndrome son los dos factores de riesgo, y causada por, la hipoglicemia. Un corolario de este "círculo vicioso" es que varias semanas de evitar la hipoglucemia se ha demostrado para mejorar contra el reglamento y el conocimiento, en cierta medida, en muchos pacientes (117119120). Por lo tanto, los pacientes con uno o más episodios de hipoglucemia severa pueden beneficiarse de por lo menos a corto plazo la relajación de los objetivos glucémicos. K. Inmunización Recomendaciones * Anualmente proporcionar una vacuna contra la gripe a todos los pacientes diabéticos ≥ 6 meses de edad. (C) * Proporcionar al menos una vida de la vacuna antineumocócica para los adultos con diabetes. Una sola vez se recomienda la revacunación de los individuos ≥ 65 años de edad previamente inmunizados cuando eran <65 años de edad si la vacuna se administró> 5 años atrás. Otras indicaciones para repetir la vacunación incluyen síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, inmunodeprimidos y otros estados, como después del trasplante. (C) La influenza y la neumonía son comunes, pueden prevenirse las enfermedades infecciosas asociadas con una elevada mortalidad y morbilidad en ancianos y en personas con enfermedades crónicas. Aunque existen pocos estudios que informaron la morbilidad y la mortalidad de la gripe y la neumonía neumocócica específicamente a las personas con diabetes, los estudios observacionales de los pacientes con una variedad de enfermedades crónicas, como la diabetes, demuestran que estas condiciones se asocian con un aumento en las hospitalizaciones por influenza y sus complicaciones. Las personas con diabetes pueden estar en mayor riesgo de bacteriemia neumocócica forma de infección y se ha informado de que tienen un alto riesgo de bacteriemias nosocomiales, que tiene una tasa de mortalidad tan alta como 50% (121). Seguros y eficaces son las vacunas disponibles que pueden reducir en gran medida el riesgo de complicaciones graves de estas enfermedades (122123). En un caso-control serie, la vacuna antigripal ha demostrado reducir la diabetes relacionada con el ingreso en el hospital por tanto como un 79% durante las epidemias de gripe (122). Hay pruebas suficientes para apoyar a que las personas con diabetes han apropiado serológicos y clínicos respuestas a estas vacunas. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomienda la gripe y las vacunas antineumocócicas para todas las personas de cualquier edad con diabetes (http://www.cdc.gov/vaccines/recs). Para una completa discusión sobre la prevención de la gripe y la enfermedad neumocócica en las personas con diabetes, consultar el examen técnico y la declaración de posición sobre este tema (121124). INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... VI. Prevención y gestión de las complicaciones de la diabetes Referencias A. ECV ECV es la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor contribuyente a los costes directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que coexisten con diabetes tipo 2 (por ejemplo, la hipertensión y dislipidemia) son claros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y la diabetes en sí confiere riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de controlar los factores de riesgo cardiovascular para prevenir o frenar las enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes. Las pruebas se resume en las siguientes secciones y revisado en detalle en los exámenes técnicos de ADA en la hipertensión (125), dislipidemia (126), terapia de aspirina (127), y para dejar de fumar (128), y en la AHA / ADA comunidad científica sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes (129). Se debe hacer hincapié en la reducción de factores de riesgo cardiovascular, y los médicos deben estar alerta para detectar signos y síntomas de la aterosclerosis. 1. Hipertensión / control de la presión arterial Recomendaciones Screening y diagnóstico * La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina diabetes. Los pacientes han encontrado que la presión arterial sistólica ≥ 130 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 80 mm Hg deben tener la presión arterial confirmó en un día diferente. Repetir la presión arterial sistólica ≥ 130 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 80 mm Hg confirma un diagnóstico de la hipertensión. (C) Objetivos * Los pacientes con diabetes deben tener una presión arterial sistólica <130 mmHg. (C) * Los pacientes con diabetes deben tener una presión arterial diastólica <80 mmHg. (B) Tratamiento * Los pacientes con una presión arterial sistólica de 130-139 mmHg o una presión arterial diastólica de 80-89 mmHg puede ser determinado estilo de vida solo para un máximo de 3 meses y luego, si los objetivos no se logran, ser tratados con adición de agentes farmacológicos . (S) * Los pacientes con más severa hipertensión (presión arterial sistólica ≥ 140 o la presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg) en el momento del diagnóstico o de seguimiento deben recibir terapia farmacológica, además de la terapia estilo de vida. (A) * Farmacológicos terapia para los pacientes con diabetes y la hipertensión debe ser con un régimen que incluye o bien un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina (ARB). Si una clase no se tolera el otro debe ser sustituido. Si es necesario para alcanzar los objetivos de presión arterial, diuréticos tiazídicos deben añadirse a los que con una cifra estimada de filtración glomerular (GFR) (véase más adelante) ≥ 50 ml / min por 1,73 m2 y un diurético de asa para aquellos con una cifra estimada de TFG <50 ml / min por 1,73 m2. (S) * Múltiples quimioterapia (dos o más agentes a la máxima dosis) en general es necesario para lograr los objetivos de presión arterial. (B) * En caso de los inhibidores de la ECA, ARBs, o los diuréticos se utilizan, la función renal y los niveles de potasio sérico deben ser estrechamente monitorizados. (S) * En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión arterial crónica, la presión arterial objetivo objetivos de 110-129/65-79 mmHg se sugieren en el interés de largo plazo la salud materna y reducir al mínimo retraso del crecimiento fetal. Inhibidores de la ECA y ARBs están contraindicados durante el embarazo. (S) La hipertensión arterial es una comorbilidad común de la diabetes, que afectan a la mayoría de los pacientes, con una prevalencia en función del tipo de diabetes, edad, obesidad, y el origen étnico. La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para ambas enfermedades cardiovasculares y complicaciones microvasculares. En la diabetes tipo 1, la hipertensión es a menudo el resultado de la nefropatía subyacente, mientras que en la diabetes tipo 2 normalmente coexiste con otros factores de riesgo cardiometabolic. Screening y diagnóstico Medición de la presión arterial en la oficina debe seguir las directrices establecidas para las personas nondiabetic: medición en la posición sentada, con los pies en el suelo y el brazo apoyado a nivel del corazón, y después de 5 minutos de descanso. Elevados valores deben confirmarse en un día diferente. Debido a la clara sinergia riesgos de la hipertensión y la diabetes, el diagnóstico de corte para el diagnóstico de la hipertensión es menor en personas con diabetes (presión arterial ≥ 130/80) que aquellos sin diabetes (presión arterial ≥ 140/90 mmHg) (130 ). Inicio presión arterial a las actividades de seguimiento y 24 h ambulatorio de la presión sanguínea de vigilancia puede proporcionar nuevas pruebas de "bata blanca" y la hipertensión enmascarada y otras discrepancias entre la oficina y "verdadera" presión sanguínea, y en los estudios en poblaciones nondiabetic, casa mediciones pueden correlacionar mejor con riesgo de ECV que las mediciones de oficina (131132). Sin embargo, la preponderancia de la evidencia clara de los beneficios del tratamiento de la hipertensión en personas con diabetes se basa en mediciones de oficina. Los objetivos del tratamiento Ensayos clínicos aleatorios han demostrado el beneficio (reducción de las enfermedades coronarias [CHD] acontecimientos, accidentes cerebrovasculares, y nefropatía), de bajar la presión arterial a <140 mmHg y presión sistólica <80 mmHg diastólica en individuos con diabetes (130133-135). Análisis epidemiológicos indican que la presión arterial> 115/75 mmHg se asocian con un aumento de los tipos de evento cardiovascular y la mortalidad en personas con diabetes (130136137). Por lo tanto, un objetivo de presión arterial objetivo de <130/80 mmHg es razonable, si puede lograrse en condiciones de seguridad. El curso de acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo está diseñado para determinar si bajar la presión arterial sistólica <120 mmHg ofrece una mayor protección cardiovascular que una presión arterial sistólica nivel de <140 mmHg en pacientes con diabetes tipo 2 (www.accord . org). Estrategias de tratamiento Aunque no hay buenos estudios controlados de la dieta y el ejercicio en el tratamiento de la hipertensión en personas con diabetes, los estudios en personas nondiabeticas los antihipertensivos han demostrado efectos farmacológicos similares a la monoterapia de reducir la ingesta de sodio y el exceso de peso corporal, aumento del consumo de frutas, verduras, y con bajo contenido de grasa los productos lácteos; evitar el consumo excesivo de alcohol y el aumento de los niveles de actividad (130138). Estas estrategias no farmacológicas también pueden influir positivamente en los lípidos y glicemia de control. Sus efectos sobre los eventos cardiovasculares no han sido establecidas. Un primer ensayo de terapia nofarmacologica puede ser razonable en los individuos diabéticos con hipertensión leve (presión arterial sistólica 130-139 mm Hg o presión arterial diastólica 80-89 mm Hg). Si la presión arterial ≥ 140 mm Hg de presión sistólica y / o ≥ 90 mm Hg de presión diastólica en el momento del diagnóstico, el tratamiento farmacológico debe iniciarse junto con terapia no farmacológica (130). El descenso de la presión arterial con regímenes basados en una variedad de fármacos antihipertensivos, incluidos los inhibidores de la ECA, ARBs, β-bloqueantes, diuréticos y bloqueadores de los canales de calcio, ha demostrado ser eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares. Varios estudios sugirieron que los inhibidores de la ECA pueden ser superiores a las dihidropiridinas bloqueadores de los canales de calcio en la reducción de eventos cardiovasculares (139-141). Sin embargo, una variedad de otros estudios no han mostrado ninguna ventaja específica a los IECA como tratamiento inicial de la hipertensión en la población hipertensa general, sino más bien una ventaja en resultados cardiovasculares de la terapia inicial con dosis bajas de diuréticos tiazídicos (130142143). En las personas con diabetes, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) puede tener ventajas únicas para la primera o principios de la terapia de la hipertensión. En un juicio de nonhypertension e individuos de alto riesgo, entre ellos un gran subconjunto con diabetes, un inhibidor de la ECA redujo ECV resultados (144). En los pacientes con ICC, incluidos los subgrupos de diabéticos, ARBs han demostrado reducir las enfermedades cardiovasculares principales resultados (145-148), y en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía significativa, ARBs eran superiores a los bloqueadores de los canales de calcio para reducir la insuficiencia cardíaca (149-151) . A pesar de pruebas claras ventajas para RAS de inhibidores de ECV en los resultados en la diabetes sigue siendo conflictivo (133152), los altos riesgos de enfermedades cardiovasculares asociadas con la diabetes y la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares no diagnosticados, aún puede favorecer las recomendaciones para su utilización como tratamiento de primera línea de terapia de la hipertensión en las personas con diabetes (130). El obligar a los beneficios de los inhibidores de RAS en pacientes diabéticos con albuminuria o insuficiencia renal proporcionar más razones para el uso de estos agentes (véase la Sección VI. B más abajo). Una advertencia importante es que la mayoría de los pacientes con hipertensión requieren la poliquimioterapia para alcanzar los objetivos del tratamiento, especialmente en pacientes diabéticos cuyos objetivos son más bajos. Muchos pacientes se requieren tres o más fármacos para alcanzar objetivos de meta (130). Durante el embarazo en mujeres diabéticas con hipertensión arterial crónica, la presión arterial objetivo objetivos de presión arterial sistólica 110-129 mmHg y presión arterial diastólica 65-79 mm Hg son razonables, ya que contribuyen a largo plazo la salud materna. Baja la presión arterial puede estar asociada con retraso del crecimiento fetal. Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y ARBs está contraindicado, ya que son susceptibles de causar daño fetal. Fármacos antihipertensivos que se sabe que son eficaces y seguros en el embarazo incluyen Methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidina, y prazosina. Diurético uso crónico durante el embarazo se ha asociado con restricciones de la maternidad del volumen plasmático, lo que podría reducir uteroplacental perfusión (153). 2. Dislipidemia y la gestión de los lípidos Recomendaciones Screening
* En la mayoría de los pacientes adultos, la medición de perfil
lipídico en ayunas por lo menos anualmente. En adultos con bajo riesgo
los valores de lípidos (colesterol LDL <100 mg / dl, colesterol
HDL> 50 mg / dl, y triglicéridos <150 mg / dl), evaluaciones de
lípidos puede repetirse cada 2 años. (S) Recomendaciones de tratamiento y los objetivos * Modificaciones en el estilo de vida centrado en la reducción de grasas saturadas, grasas trans, y la ingesta de colesterol, pérdida de peso (si se indique lo contrario) y el aumento de la actividad física debe recomendarse para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. (A) * Estatinas debe añadirse la terapia con el estilo de vida, independientemente de los niveles basales de lípidos, para pacientes diabéticos: abierta o con las enfermedades cardiovasculares (A) o sin enfermedades cardiovasculares que son mayores de 40 años y tener uno o más factores de riesgo de ECV. (A) * Para más bajos que los pacientes de riesgo inferior al indicado anteriormente (por ejemplo, sin ECV abierta y menores de 40 años), la terapia con estatinas deberían considerarse en el estilo de vida además de la terapia si el colesterol LDL sigue siendo> 100 mg / dl o en aquellos con riesgo de múltiples enfermedades cardiovasculares factores (S) * En las personas sin ECV abierta, que es el principal objetivo es un LDL colesterol <100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A) * En las personas con enfermedades cardiovasculares abierta, una menor meta de colesterol LDL de <70 mg / dl (1,8 mmol / l), usando una dosis alta de una estatina, es una opción. (S) * En caso de las drogas los pacientes tratados no alcanzan los objetivos antes mencionados en máxima tolerada con estatinas, la reducción de colesterol LDL de ~ 40% del valor de referencia es una alternativa terapéutica objetivo. (A) * Los niveles de triglicéridos <150 mg / dl (1,7 mmol / l) y HDL colesterol> 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y> 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en las mujeres son deseables. Sin embargo, LDL-colesterol con estatinas orientados sigue siendo la estrategia preferida. (C) * Combinación de terapia utilizando estatinas y otros reductores de lípidos agentes pueden ser considerados para alcanzar las metas de lípidos, pero no se ha evaluado en los estudios de resultados para las enfermedades cardiovasculares, ya sea los resultados o la seguridad. (S) * Estatinas está contraindicado en el embarazo. (S) La evidencia de beneficios de la prescripción de hipolipemiantes terapia Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una mayor prevalencia de anormalidades en los lípidos, lo que contribuye a su alto riesgo de ECV. Durante los últimos diez años o más, múltiples ensayos clínicos demostraron efectos significativos de tratamiento farmacológico (principalmente estatinas) terapia de enfermedades cardiovasculares en los resultados en sujetos con enfermedades del corazón y para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (154). Sub-análisis de subgrupos de diabéticos de ensayos más grandes (155-159) y ensayos específicamente en sujetos con diabetes (160161) mostraron un importante la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares eventos ± CHD muertes en la población diabética. Como se muestra en el Cuadro 10, y similar a las conclusiones a nondiabetic temas, la reducción en "duros" los resultados de ECV (cardiopatía coronaria y de muerte el infarto de miocardio no mortales) puede ser más evidente en los sujetos diabéticos con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares de referencia (ECV conocidos y / o muy alto Los niveles de colesterol LDL), pero en general los beneficios del tratamiento con estatinas en personas con diabetes en moderado o alto riesgo de ECV son convincentes. Cuadro 10 - Reducción a 10 años de riesgo de ECV principales puntos finales (CHD muerte / MI no mortales) en los principales ensayos con estatinas, o substudies de los principales ensayos, en los sujetos diabéticos (n = 16032)
Los estudios son de diferentes longitudes (3.3-5.4 años) y utiliza los resultados algo diferentes, pero todas las denuncias de las tasas de muerte por enfermedades cardiovasculares no mortales y MI. En este cuadro, los resultados de las estatinas en 10 años el riesgo de enfermedades cardiovasculares importantes puntos finales (CHD muerte / MI no mortales) se enumeran como elementos de comparación entre estudios. Correlación entre 10 años de riesgo de ECV el grupo control y el ARR con estatinas es altamente significativa (P = 0,0007). Los análisis proporcionados por Craig Williams, Farm.D.., Oregon Health & Science University, 2007. ARR, reducción del riesgo absoluto, RRR, reducción del riesgo relativo. Baja los niveles de colesterol HDL, que a menudo se asocian con niveles elevados de triglicéridos, son los más prevalentes patrón de dislipemia en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, la base de pruebas para drogas que se dirigen a estas fracciones de lípidos es mucho menos robusto que el de la terapia con estatinas (162). En un estudio realizado en una cohorte nondiabetic, ácido nicotínico reducido ECV resultados (163). Gemfibrozilo se ha demostrado que reducir las tasas de ECV eventos en temas sin diabetes (164165) y en el subgrupo de diabéticos en uno de los ensayos más grandes (164). Sin embargo, en un gran ensayo específico para los pacientes diabéticos, no fenofibrato para reducir los resultados cardiovasculares en general (166). Tratamiento de dislipidemias y meta los niveles de lípidos Para la mayoría de los pacientes con diabetes, la primera prioridad de la terapia dislipidemia (hipertrigliceridemia menos grave es el problema inmediato) es inferior a colesterol LDL a una meta de <100 mg / dl (2,60 mmol / l) (167). El estilo de vida de intervención, incluida la MNT, el aumento de la actividad física, pérdida de peso y para dejar de fumar, puede permitir a algunos pacientes a alcanzar las metas de lípidos. Nutrición intervención deben adaptarse a cada paciente la edad, tipo de diabetes, tratamiento farmacológico, los niveles de lípidos, y otras condiciones médicas y debe centrarse en la reducción de grasas saturadas, colesterol, trans y grasas insaturadas. Control de la glucemia puede también modificar provechosamente los niveles de lípidos en plasma, sobre todo en pacientes con triglicéridos muy altos y mal control glucémico. En estas clínicas con ECV o más de 40 años de edad con otros factores de riesgo de ECV, el tratamiento farmacológico debe añadirse la terapia con el estilo de vida, independientemente de los niveles basales de lípidos. Las estatinas son los fármacos de elección para reducir el colesterol LDL. En los pacientes que no sean los descritos anteriormente, el tratamiento con estatinas debería ser considerada si no hay suficiente número de colesterol LDL respuesta a modificaciones de estilo de vida y el mejoramiento de control de la glucosa, o si el paciente ha aumentado de riesgo cardiovascular (por ejemplo, múltiples factores de riesgo cardiovascular o de larga duración de la diabetes) . Muy poco ensayo clínico existen pruebas para pacientes diabéticos tipo 2 menores de 40 años o para los pacientes diabéticos tipo 1 de cualquier edad. En el Corazón de Protección de estudios (edad mínima 40 años), el subgrupo de ~ 600 pacientes con diabetes tipo 1 tenían una proporción similar (aunque no estadísticamente significativas) en la reducción de riesgo a los pacientes con diabetes tipo 2 (156). Aunque los datos no son definitivos, se debe tener en cuenta similares hipolipemiantes objetivos en los pacientes diabéticos tipo 1 como en pacientes diabéticos tipo 2, sobre todo si tienen otros factores de riesgo cardiovascular. Alternativa objetivos de colesterol LDL Prácticamente todos los ensayos de estatinas y las enfermedades cardiovasculares resultado probado dosis específicas de las estatinas contra placebo, de dosis de otras estatinas, o de otras estatinas, en lugar de procurar para determinados objetivos de colesterol LDL (168). Como puede verse en el Cuadro 10, ensayos controlados con placebo en general el colesterol LDL logrado reducciones de 30-40% del valor de referencia. Por lo tanto, la reducción de colesterol LDL de esta magnitud es un resultado aceptable para los pacientes que no pueden llegar a las metas de colesterol LDL debido a las graves referencia elevaciones en el colesterol LDL y / o de máxima intolerancia, o las hubiera, las dosis de estatina. Los recientes ensayos clínicos en pacientes de alto riesgo, como aquellos con síndromes coronarios agudos o anteriores eventos cardiovasculares (169-171), han demostrado que la terapia más agresiva con altas dosis de estatinas para lograr un colesterol LDL de <70 mg / dl dado lugar a una reducción significativa en los eventos más. Por lo tanto, una reducción de colesterol LDL a una meta de <70 mg / dl es una opción muy en alto riesgo, pacientes diabéticos con ECV abierta (172). La adición de otros fármacos como ezetimiba a estatinas pueden lograr más bajos de colesterol LDL objetivos, pero no se dispone de datos sobre si la terapia combinada es más eficaz que una estatina sola en la prevención de eventos cardiovasculares. El tratamiento de otras fracciones lipoproteínas Hipertrigliceridemia graves pueden justificar un tratamiento inmediato de esta anomalía con el estilo de vida y por lo general la terapia farmacológica (derivado del ácido fibratos o niacina) para reducir el riesgo de pancreatitis aguda. En ausencia de hipertrigliceridemia grave, la terapia de orientación de colesterol HDL o los triglicéridos ha intuitivo recurso, pero carece de la base de pruebas del tratamiento con estatinas (162). Si el colesterol HDL es <40 mg / dl y el colesterol LDL entre 100 y 129 mg / dl, gemfibrozilo o niacina puede ser utilizado, sobre todo si un paciente es intolerante a las estatinas. Niacina es la droga más eficaz para elevar el colesterol HDL. Puede aumentar significativamente la glucosa en sangre en dosis altas, pero estudios recientes demuestran que en dosis moderada (750-2000 mg / día), una mejora significativa en el colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos y los niveles van acompañadas de sólo modestos cambios en la glucosa que son por lo general susceptibles de ajuste de la terapia de la diabetes (173174). La terapia de combinación con una estatina y una estatina o fibrato y niacina, puede ser eficaz para el tratamiento de las tres fracciones de lípidos, pero esta combinación se asocia con un mayor riesgo anormal para los niveles de transaminasas, miositis o rabdomiolisis. El riesgo de rabdomiólisis es mayor con dosis altas de estatinas y con insuficiencia renal, y parece ser más bajos cuando las estatinas se combinan con fenofibrato que gemfibrozilo (175). Varios ensayos en curso podrán disponer que tanto se necesitan pruebas para los efectos de la terapia de combinación en resultados cardiovasculares. 3. Agentes antiplaquetarios Recomendaciones * El uso de terapia de aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en personas con diabetes con un historial de enfermedades cardiovasculares. (A) * El uso de terapia de aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en aquellos con 1 o tipo 2 diabetes un mayor riesgo cardiovascular, incluidos los que son> 40 años de edad o que tiene más factores de riesgo (antecedentes familiares de ECV , Hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria). (A) * Terapia de aspirina no se recomienda en personas menores de 30 años de edad, debido a la falta de pruebas de beneficios, y está contraindicado en pacientes menores de 21 años a causa de los riesgos de síndrome de Reye. (S) * Combinación de terapia el uso de otros agentes antiplaquetarios como clopidrogel, además de la aspirina se debe utilizar en pacientes con graves enfermedades cardiovasculares y progresiva. (C) * Otros agentes antiplaquetarios puede ser una alternativa razonable para los pacientes de alto riesgo con alergia a la aspirina, con hemorragia, que están recibiendo tratamiento anticoagulante, con sangrado gastrointestinal reciente, y clínicamente con enfermedad hepática activa que no son candidatos para terapia de aspirina. (S) El uso de aspirina en la diabetes se examina en detalle en la revisión técnica ADA (127) y la declaración de posición (176) sobre este tema. La aspirina ha sido recomendado para primaria (177178) y secundaria (179180) la prevención de eventos cardiovasculares de alto riesgo para diabéticos y las personas nondiabetic. Un gran meta-análisis y de varios ensayos clínicos demuestran la eficacia del uso de aspirina como medida preventiva para eventos cardiovasculares, incluyendo el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio. Muchos ensayos han mostrado un ~ 30% de disminución en el infarto de miocardio y un 20% de disminución en los accidentes cerebrovasculares en una amplia gama de pacientes, incluidos los jóvenes y de mediana edad los pacientes, los pacientes con y sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares, hombres y mujeres, y pacientes con la hipertensión. Las dosis utilizadas en la mayoría de los ensayos clínicos van desde 75 a 325 mg / día. Hay poca evidencia para apoyar ninguna dosis, pero usando la dosis más baja posible, puede ayudar a reducir los efectos secundarios (181). Por el contrario, un ensayo aleatorio de 100 mg de aspirina al día mostraron una menor de un efecto de prevención primaria, sin significación estadística, en la gran subgrupo de diabéticos en contraste con un beneficio significativo en aquellos sin diabetes (182), plantear la cuestión de la resistencia a la aspirina en aquellos con la diabetes. No hay evidencia de una edad determinada en la cual se debe iniciar la aspirina, pero en las edades <30 años, la aspirina no se ha estudiado. Clopidogrel ha sido demostrada para reducir las enfermedades cardiovasculares eventos en los individuos diabéticos (183). Tratamiento adyuvante-muy en pacientes de alto riesgo o como terapia alternativa a la aspirina intolerantes los pacientes deben ser considerados. 4. Para dejar de fumar Recomendaciones * Asesorar a todos los pacientes que no fumen. (A) * Incluye asesoría para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de cuidado de la diabetes. (B) Las cuestiones del consumo de tabaco en la diabetes se examinan en detalle en la revisión técnica ADA (128) y la declaración de posición (184) sobre este tema. Un gran cuerpo de evidencia epidemiológica de caso-control, estudios de cohortes y proporciona documentación convincente de la relación de causalidad entre fumar cigarrillos y los riesgos para la salud. Fumar cigarrillos contribuye a uno de cada cinco muertes en los EE.UU. y es el más importante modificables causa de muerte prematura. Gran parte del trabajo antes de documentar el impacto del tabaquismo sobre la salud no discutir por separado los resultados por subgrupos de personas con diabetes, lo que sugiere que los riesgos identificados son al menos equivalentes a las que se encuentran en la población general. Otros estudios de personas con diabetes constantemente encontrado un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y las muertes prematuras entre los fumadores. Fumar también está relacionada con el desarrollo prematuro de las complicaciones microvasculares de la diabetes y puede tener un papel en el desarrollo de diabetes tipo 2. Una serie de grandes ensayos clínicos aleatorios han demostrado la eficacia y la rentabilidad de asesoría para dejar de fumar en el cambio de la conducta de fumar y reducir el consumo de tabaco. La rutina y la evaluación en profundidad del uso del tabaco es importante como medio de prevenir el tabaquismo o el fomento de cesación. Consideraciones especiales se incluya la evaluación del nivel de dependencia de la nicotina, que está asociada con dificultad para dejar de fumar y las recaídas (185186). 5. CHD la detección y el tratamiento Recomendaciones Screening * En pacientes asintomáticos, evaluar los factores de riesgo para estratificar los pacientes de 10 años de riesgo, y tratar los factores de riesgo en consecuencia. (B) Tratamiento * En pacientes con ECV, inhibidor de la ECA, aspirina, estatinas y terapia (si no está contraindicado), debe utilizarse para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. (A) * En los pacientes con un infarto de miocardio previo, añadir β-bloqueantes (si no está contraindicado) para reducir la mortalidad. (A) * En los pacientes> 40 años de edad con otro factor de riesgo cardiovascular (hipertensión, antecedentes familiares, dislipidemia, microalbuminuria, neuropatía autonómica cardiaca, o fumar), inhibidor de la ECA, aspirina, estatinas y terapia (si no está contraindicado), debe utilizarse para reducir la riesgo de eventos cardiovasculares. (B) * En los pacientes tratados con CHF, metformina y tiazolidindiona (TZD) el uso está contraindicado. (C) CHD la detección y el tratamiento se examinan en detalle en el Acuerdo Antidumping declaración de consenso sobre las enfermedades del corazón en personas con diabetes (187), y el cribado de CAD se revisa en un actualizado recientemente declaración de consenso (93). Para identificar la presencia de CAD en pacientes diabéticos sin clara o síntomas sugestivos, un factor de riesgo basada en un enfoque de la evaluación diagnóstica inicial y posterior seguimiento de apelación ha intuitiva. Sin embargo, recientes estudios concluyeron que la utilización de este enfoque no logra identificar que los pacientes tendrán la isquemia silenciosa en las pruebas de cribado (100188). Factores de riesgo cardiovascular debe evaluarse por lo menos una vez al año. Estos factores de riesgo incluyen dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, un historial familiar de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de micro o macroalbuminuria. Anormales de los factores de riesgo deben ser tratados como se describe en otro lugar de estas directrices. Los pacientes con mayor riesgo de cardiopatía coronaria deben recibir aspirina, estatinas y IECA, a menos que existan contraindicaciones a una determinada clase de drogas. Los candidatos para un nuevo ensayo cardíaca incluyen los que tienen 1) típicos o atípicos síntomas cardíacos y 2) un anormal descanso electrocardiograma (ECG). El cribado de pacientes asintomáticos sigue siendo controvertido, especialmente en lo intensivo tratamiento médico, se indica en pacientes diabéticos con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares, tiene una creciente base de pruebas para facilitar la igualdad de resultados para la revascularización invasiva, incluso en pacientes diabéticos (189). Hay también las recientes pruebas preliminares de que la isquemia miocárdica silenciosa puede revertir con el tiempo, añadiendo a la controversia relativa a las estrategias agresivas de cribado (190). B. Nefropatía la detección y el tratamiento Recomendaciones Recomendaciones generales * Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la glucosa. (A) * Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la presión arterial. (A) Screening * Realizar una prueba anual para evaluar la excreción de albúmina en orina en los pacientes diabéticos tipo 1 con diabetes duración de ≥ 5 años de edad y en todos los pacientes diabéticos tipo 2, comenzando en el momento del diagnóstico. (S) * Medida de creatinina en suero por lo menos anualmente en todos los adultos con diabetes con independencia del grado de excreción de albúmina en la orina. La creatinina sérica debe utilizarse para estimar GFR etapa y el grado de enfermedad renal crónica (CKD), si está presente. (S) Tratamiento * En el tratamiento del paciente con nonpregnant micro o macroalbuminuria, ya sea inhibidores de la ECA o ARBs se debe utilizar. (A) * Si bien no hay suficientes de cabeza a cabeza la comparación de los inhibidores de la ECA y ARBs, hay ensayos clínicos de apoyo para cada una de las siguientes afirmaciones: o En pacientes con diabetes tipo 1, con hipertensión y cualquier grado de albuminuria, inhibidores de la ECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A) o En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y microalbuminuria, ambos inhibidores de la ECA y ARBs han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria. (A) o En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria, y la insuficiencia renal (creatinina sérica> 1,5 mg / dl), ARBs han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A) o Si una clase no se tolera el otro debe ser sustituido. (S) * Reducción de la ingesta proteica a 0.8-1.0 g kg de peso corporal-1 día-1 en individuos con diabetes y las primeras etapas de la enfermedad renal crónica y a 0,8 g kg de peso corporal-1 día-1 en las últimas etapas de la enfermedad renal crónica puede mejorar las medidas de la función renal (por ejemplo, la excreción de albúmina en la orina y la tasa de GFR) y se recomienda (B) * Cuando los inhibidores de la ECA, ARBs, o los diuréticos se utilizan, vigilar la creatinina sérica y los niveles de potasio para el desarrollo de enfermedad renal aguda y la hiperpotasemia. (S) * Continúa la vigilancia de la excreción de albúmina en orina para evaluar tanto la respuesta al tratamiento y progresión de la enfermedad se recomienda. (S) * Considere la posibilidad de remisión a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiología de la enfermedad renal (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopatía, la rápida disminución de la GFR), difíciles cuestiones de gestión, o la enfermedad renal avanzada. (B) La nefropatía diabética ocurre en 20-40% de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad renal terminal (ESRD). La persistencia de la albuminuria en el rango de 30-299 mg/24 h (microalbuminuria) ha demostrado ser la etapa más temprana de la nefropatía diabética en la diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2. La microalbuminuria es también un bien establecido marcador de aumento de riesgo de ECV (191192). Los pacientes con microalbuminuria que los progresos a macroalbuminuria (≥ 300 mg/24 h) es probable que los progresos para ESRD (193194). Sin embargo, una serie de intervenciones ha sido demostrada para reducir el riesgo y la lentitud de la progresión de la enfermedad renal. Intensivo manejo de la diabetes con el objetivo de lograr casi normoglycemia se ha demostrado en grandes estudios prospectivos randomizados para retrasar la aparición de microalbuminuria y la progresión de micro a macroalbuminuria en pacientes con tipo 1 (195196) y tipo 2 (40,41) la diabetes . El UKPDS proporcionado fuertes indicios de que el control de la presión arterial puede reducir el desarrollo de nefropatía (133). Además, los grandes estudios prospectivos randomizados en pacientes con diabetes tipo 1 han demostrado que el logro de niveles más bajos de presión arterial sistólica (<140 mmHg) como consecuencia de tratamiento con inhibidores de la ECA proporciona un beneficio selectiva frente a otras clases de fármaco antihipertensivo en retrasar la progresión de micro -- A macroalbuminuria y puede frenar el descenso de GFR en los pacientes con macroalbuminuria (150151197). En la diabetes tipo 2 con hipertensión y normoalbuminuria, la inhibición de la ECA se ha demostrado retrasar la progresión a microalbuminuria (198). Además, los inhibidores de la ECA han demostrado reducir las enfermedades cardiovasculares principales resultados (es decir, el infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte) en pacientes con diabetes (144), por lo tanto, prestar mayor apoyo a la utilización de estos agentes en pacientes con microalbuminuria, un factor de riesgo de ECV. ARBs también se han mostrado reducir la tasa de progresión de micro a macroalbuminuria, así como ESRD en pacientes con diabetes tipo 2 (199-201). Algunas evidencias sugieren que ARBs tener una menor magnitud del aumento de potasio en comparación con los inhibidores de la ECA en pacientes con nefropatía (202203). Otros fármacos, como los diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio, y β-bloqueantes, debe utilizarse como terapia adicional para disminuir la presión arterial en pacientes ya tratados con inhibidores de la ECA o ARBs (149), o como terapia alternativa en los raros persona que no pueda tolerar los inhibidores ACE o ARBs. Los estudios en pacientes con distintas etapas de la nefropatía han demostrado que la restricción proteica ayuda a ralentizar la progresión de la albuminuria, GFR descenso, y la ocurrencia de ESRD (204-207). Restricción de proteínas debe ser considerado especialmente en pacientes cuya nefropatía parece estar avanzando a pesar de glucosa óptimo y control de la presión arterial y el uso de IECA y / o ARBs (207). Evaluación de la condición de albuminuria y la función renal La detección de microalbuminuria puede realizarse mediante medición de la albúmina-creatinina en una colección al azar in situ (método preferido), 24 h-o el tiempo de las colecciones son más onerosos y añadir poco a la predicción o precisión (208209). La medición de un terreno de orina para albúmina sólo, ya sea por inmunoensayo o mediante una varilla de prueba específicos para microalbumin, sin medir simultáneamente la orina creatinina, es un poco caro pero menos susceptibles a falsos negativos y positivos determinaciones como consecuencia de variación en la concentración de orina debido a la hidratación y otros factores. Anomalías de la excreción de albúmina se definen en GoTable 12. Debido a la variabilidad en la excreción urinaria de albúmina, dos de tres muestras recogidas en un 3 - a 6 meses debe ser anormal antes de examinar a un paciente han cruzado uno de estos umbrales de diagnóstico. El ejercicio dentro de las 24 h, infección, fiebre, CHF, marcada hiperglucemia, la hipertensión y marcó Mayo elevar la excreción urinaria de albúmina en los valores basales. Cuadro 11 - Resumen de las recomendaciones de la glucemia, presión arterial, los lípidos y el control de adultos con diabetes
La información sobre presencia anormal de la orina de excreción de albúmina, además de nivel de GFR puede ser utilizado para la enfermedad renal crónica fase. La Fundación Nacional del Riñón de clasificación (cuadro 13) se basa principalmente en los niveles de GFR y, por tanto, difiere de otros sistemas en los que en escena se basa principalmente en la excreción urinaria de albúmina (210). Los estudios han encontrado GFR disminuyó en ausencia de aumento de la excreción de albúmina en orina en un porcentaje sustancial de los adultos con diabetes (211212). Evidencia epidemiológica sugiere que una fracción importante de las personas con enfermedad renal crónica en el establecimiento de la diabetes tienen poco o ningún detectable albuminuria (211). La creatinina sérica, por lo tanto, debe ser medido por lo menos anualmente en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excreción de albúmina en la orina. Ver esta tabla: [en esta ventana] [en una ventana nueva] Cuadro 13 - Los estadios de la enfermedad renal crónica
* Daño renal se define como alteraciones patológicas en, orina, sangre, o pruebas de imagen. Adaptado de ref. 209. La creatinina sérica debe utilizarse para estimar GFR etapa y para el nivel de enfermedad renal crónica, si está presente. GFR puede calcularse utilizando fórmulas como el Cockroft-Gault ecuación o una fórmula de predicción a partir de datos de Modificación de la dieta y el estudio de la enfermedad renal (213). GFR calculadoras están disponibles en http://www.nkdep.nih.gov. Muchos laboratorios clínicos ahora GFR informe estima además de la creatinina sérica. El papel de continuación anual de evaluación cuantitativa de la excreción de albúmina después del diagnóstico de la microalbuminuria y la institución de IECA o ARB terapia y control de la presión arterial no está claro. Continúa la vigilancia puede evaluar tanto la respuesta al tratamiento y progresión de la enfermedad. Algunos sugieren que la reducción de la albuminuria anormal (> 30 mg / g) a la normal o casi normal gama puede mejorar renal y cardiovascular pronóstico, pero este enfoque no ha sido evaluado formalmente en futuros juicios. Las complicaciones de la enfermedad renal se correlaciona con el nivel de función renal. Cuando el GFR es estimado <60 ml / min por 1,73 m2, el cribado de la anemia, la desnutrición y las enfermedades metabólicas óseas se indica lo contrario. A principios de vacunación contra la hepatitis B está indicado en pacientes probable que el progreso a enfermedad renal terminal. Considere la remisión a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiología de la enfermedad renal (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopatía, la rápida disminución de la GFR), difíciles cuestiones de gestión, o la enfermedad renal avanzada. El umbral de referencia puede variar dependiendo de la frecuencia con que un proveedor encuentros pacientes diabéticos con enfermedad renal importante. Consulta con un nefrólogo, cuando la etapa 4 se desarrolla la enfermedad renal crónica se ha encontrado para reducir costos, mejorar la calidad de atención, y mantienen a la gente fuera más largo de diálisis (214215). Sin embargo, nonrenal especialistas no debería retrasar educar a sus pacientes sobre el carácter progresivo de la enfermedad renal diabética, la preservación renal beneficios de tratamiento agresivo de la presión arterial, glucosa en la sangre, y la hiperlipidemia, y la posible necesidad de terapia de reemplazo renal. C. Retinopatía la detección y el tratamiento Recomendaciones Recomendaciones generales * Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control glucémico. (A) * Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de la presión arterial. (A) Screening * Adultos y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener una primera dilatada y amplia examen de los ojos por un oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años después de la aparición de la diabetes. (B) * Los pacientes con diabetes tipo 2 deberían tener un primer dilatada y amplia examen de los ojos por un oftalmólogo u optometrista poco después del diagnóstico de la diabetes. (B) * Tras los exámenes de tipo 1 y tipo 2 en pacientes diabéticos deben repetirse anualmente por un oftalmólogo u optometrista. Menos frecuentes exámenes (cada 2-3 años) puede considerarse a uno o varios exámenes de la vista normal. Los exámenes serán necesarios más frecuencia si la retinopatía progresa. (B) * Las mujeres con pre-diabetes existentes que están planeando el embarazo o que han quedado embarazadas deben tener un amplio examen de los ojos y ser asesorados sobre el riesgo de desarrollo y / o la progresión de la retinopatía diabética. Examen de los ojos debe ocurrir en el primer trimestre con cerca de seguimiento durante todo el embarazo y durante 1 año post-parto. (B) Tratamiento * Rápidamente se refieren los pacientes con cualquier nivel de edema macular grave NPDR, o cualquier RDP a un oftalmólogo que es brillante y con experiencia en la gestión y el tratamiento de la retinopatía diabética. (A) * La fotocoagulación láser está indicado para reducir el riesgo de pérdida de la visión en pacientes con alto riesgo PDR, clínicamente significativo edema macular, y en algunos casos de graves NPDR. (A) * La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina cardioprotection, ya que esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A) La retinopatía diabética es una complicación vascular específica de tipo 1 y diabetes tipo 2, con una prevalencia muy relacionado con la duración de la diabetes. La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera entre los adultos con edades comprendidas entre 20-74 años. El glaucoma, cataratas, y otros trastornos del ojo se producen antes y con mayor frecuencia en personas con diabetes. Además de la duración de la diabetes, existen otros factores que aumentan el riesgo de, o están asociados con, retinopatía incluyen hiperglicemia crónica (216), la presencia de nefropatía (217), y la hipertensión (218). Intensivo manejo de la diabetes con el objetivo de lograr cerca de normoglycemia se ha demostrado en grandes estudios prospectivos randomizados para prevenir y / o retrasar la aparición y progresión de la retinopatía diabética (35,40,41). La reducción de la presión arterial ha demostrado que disminuye la progresión de la retinopatía (133). Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo en pacientes diabéticos tipo 1 puede agravar la retinopatía (219220); fotocoagulación con láser de cirugía puede minimizar este riesgo (220). Una de las principales motivaciones para el cribado de la retinopatía diabética es el establecido la eficacia de la fotocoagulación con láser de cirugía para prevenir la pérdida visual. Dos grandes ensayos, la retinopatía diabética Study (DRS) y el tratamiento precoz la retinopatía diabética Study (ETDRS), constituyen el más firme apoyo para los beneficios terapéuticos de la fotocoagulación con la cirugía. El DRS (221) mostró que la fotocoagulación panretinal la cirugía redujo el riesgo de grave pérdida de la visión de la RDP de 15,9% sin tratamiento en los ojos al 6,4% en los ojos tratados. El beneficio fue mayor entre los pacientes cuya evaluación inicial reveló alto riesgo características (principalmente disco neovascularización o hemorragia vítrea). Dados los riesgos de pérdida moderada de la agudeza visual y la contracción del campo visual de panretinal la cirugía láser, por ejemplo, la terapia es recomendada principalmente para los ojos con RDP aproxima o de alto riesgo características. El ETDRS (222) establecido en beneficio de la fotocoagulación láser focal cirugía en ojos con edema macular, en particular los que tienen clínicamente significativo edema macular, con reducción de la duplicación del ángulo visual (por ejemplo, 20/50 a 20/100) de 20% en ojos sin tratar al 8% en los ojos tratados. El ETDRS también verificó los beneficios de la fotocoagulación panretinal de alto riesgo PDR, pero no para leve o moderada NPDR. En edad de aparición pacientes con NPDR grave o menos-que-de alto riesgo PDR, el riesgo de una pérdida visual severa o vitrectomía se redujo ~ 50% a principios de la fotocoagulación con láser en cirugía de estas etapas. La fotocoagulación láser cirugía en ambos ensayos fue beneficiosa para reducir el riesgo de una mayor pérdida visual, pero en general no benefician a invertir ya la disminución de agudeza. Este efecto preventivo y el hecho de que los pacientes con RDP o edema macular pueden ser asintomáticos proporcionan un fuerte apoyo para un programa de cribado para detectar la retinopatía diabética. Como retinopatía está estimada en al menos 5 años para desarrollar después de la aparición de hiperglucemia (223), los pacientes con diabetes tipo 1 deben tener una primera dilatada y amplia examen de los ojos dentro de los 5 años después de la aparición de la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 2, que en general han tenido años de diabetes no diagnosticados (224) y que tienen un riesgo significativo de la prevalencia de la retinopatía diabética en el momento del diagnóstico de diabetes, deben tener una primera dilatada y amplia examen de los ojos pronto después del diagnóstico. Los exámenes deben ser realizados por un oftalmólogo u optometrista que es brillante y con experiencia en el diagnóstico de la presencia de retinopatía diabética y es consciente de su gestión. Tras los exámenes de tipo 1 y tipo 2 en pacientes diabéticos son generalmente repetirá anualmente. Menos frecuentes exámenes (cada 2-3 años) puede ser rentable después de uno o más exámenes de la vista normal (225-227), mientras que los exámenes se exigirá con mayor frecuencia si la retinopatía progresa. Los exámenes también puede hacerse con desprendimiento de retina fotografías (con o sin dilatación de la pupila) leído por expertos con experiencia. En los exámenes de persona todavía son necesarias cuando las fotos son inaceptables y para el seguimiento de las anomalías detectadas. Esta tecnología tiene un gran potencial en las zonas donde cualificados profesionales del cuidado de los ojos no están disponibles, y también puede mejorar la eficiencia y reducir los costos cuando los conocimientos de los oftalmólogos pueden utilizarse para los exámenes más complejos y para la terapia (228). Los resultados de los exámenes de ojos deben estar documentados y se transmitirán a la referencia profesional de la salud. Para un examen detallado de las pruebas y la continuación del debate sobre la retinopatía diabética, ver ADA técnica de la revisión y declaración de posición sobre este tema (229230). D. Neuropatía la detección y el tratamiento Recomendaciones * Todos los pacientes deben someterse a las pruebas de polineuropatía distal simétrica (DPN) en el momento del diagnóstico y al menos anualmente, utilizando simples ensayos clínicos. (B) * Electrofisiológico pruebas rara vez es necesario, excepto en situaciones en que las características clínicas son atípicas. (S) * Educar a todos los pacientes acerca de auto-cuidado de los pies. Para aquellos con DPN, facilitar una mayor cuidado de los pies y la educación especial para referirse footware. (B) * Detección de signos y síntomas de neuropatía autonómica debe ser instituido en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1. Especial de pruebas no suele ser necesario y es posible que no influyen en la gestión o resultados. (S) * Los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con DPN y neuropatía autonómica se recomienda, ya que mejorar la calidad de vida del paciente. (S) Las neuropatías diabéticas son heterogéneas con diversas manifestaciones clínicas. Pueden ser focal o difusa. Más común entre las neuropatías son crónicas sensoriomotoras DPN y neuropatía autonómica. A pesar de DPN es un diagnóstico de exclusión, complejas investigaciones para excluir otras condiciones rara vez se necesita (231). El reconocimiento temprano y un adecuado manejo de la neuropatía en el paciente con diabetes es importante por varias razones: 1) nondiabetic neuropatías pueden estar presentes en pacientes con diabetes y puede ser tratable, 2) una serie de opciones de tratamiento sintomático existen para la neuropatía diabética; 3) hasta el 50% de DPN puede ser asintomática y los pacientes corren el riesgo de lesiones insensate a sus pies, 4) neuropatía autonómica puede implicar todos los sistemas en el cuerpo, y 5) neuropatía autonómica cardiovascular causas importantes de morbilidad y mortalidad. Tratamiento específico para el daño nervioso subyacente no está disponible actualmente, con excepción de la mejora de control de la glucemia, lo que podría ralentizar la progresión, pero no invertir la pérdida neuronal. Eficaces tratamientos sintomáticos están disponibles para algunas manifestaciones de DPN y neuropatía autonómica (231). El diagnóstico de la neuropatía Polineuropatía distal simétrica Los pacientes con diabetes deben ser examinados anualmente para DPN mediante pruebas como pinprick sensación, la percepción de vibraciones (con un 128 Hz diapasón), 10 g de monofilamento sensación de presión en el aspecto distal plantar de ambos pies y una gran metatarsiano articulaciones, y la evaluación de reflejos del tobillo. Las combinaciones de más de una prueba han> 87% de sensibilidad en la detección de DPN. La pérdida de 10 g de monofilamento percepción y la reducción de las vibraciones percepción predecir las úlceras del pie (231). Neuropatía diabética autonómica Los síntomas y signos de disfunción autonómica debe ser cuidadosamente suscitó durante la historia y examen físico. Las principales manifestaciones clínicas de neuropatía diabética autonómica incluyen taquicardia en reposo, el ejercicio de intolerancia, la hipotensión ortostática, estreñimiento, gastroparesis, la disfunción eréctil, disfunción sudomotor, el deterioro de la función neurovascular ", quebradizo diabetes", hipoglucemiantes y autonómica fracaso (232). Neuropatía autonómica cardiovascular, un factor de riesgo CVD (93), es la más estudiada y clínicamente importante forma de neuropatía diabética autonómica. Neuropatía autonómica cardiovascular puede estar indicado por descanso taquicardia (> 100 lpm), orthostasis (una caída en la presión arterial sistólica> 20 mmHg a pie), o en otras alteraciones del sistema nervioso autónomo función de la participación de la piel, los alumnos, gastrointestinal o genitourinaria y sistemas ( 232). Neuropatías gastrointestinales (por ejemplo, esofágico enteropatía, gastroparesis, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal) son comunes, y cualquier sección del tracto gastrointestinal pueden verse afectados. Gastroparesis se debe sospechar en los individuos con la irregularidad de control de la glucosa o con síntomas gastrointestinales superiores sin causar otros identificado. Evaluación de la fase sólida el vaciado gástrico utilizando doble isótopo gammagrafía puede hacer si los síntomas son indicativos, pero los resultados de las pruebas a menudo se correlacionan con síntomas mal. El estreñimiento es la más común de síntomas gastrointestinales bajos pero pueden alternan con episodios de diarrea (232). Neuropatía diabética autonómica también se asocia con alteraciones del tracto genitourinario. En los hombres, neuropatía autonómica diabética puede causar disfunción eréctil y / o eyaculación retrógrada. Evaluación de disfunción vesical debe realizarse para las personas con diabetes que tienen infecciones urinarias de repetición, pielonefritis, incontinencia, o una vejiga palpable (232). Tratamientos sintomáticos DPN El primer paso en el manejo de pacientes con DPN debe ser objetivo y estable para el óptimo control de la glucemia. A pesar de ensayo controlado se carece de pruebas, varios estudios observacionales sugieren que los síntomas neuropático mejorar no sólo con la optimización de control, sino también con la evitación de la extrema fluctuaciones de glucosa en la sangre. Los pacientes con DPN dolorosas pueden beneficiarse de tratamiento farmacológico de los síntomas: muchos agentes han confirmado la eficacia publicados en los ensayos controlados aleatorios, con diversas aprobado por la FDA para la gestión de DPN doloroso. Véase el cuadro 14 para ejemplos de agentes para tratar el dolor DPN. Tabla 14 - Tabla de medicamentos para el tratamiento sintomático DPN
Tratamiento de la neuropatía autonómica Gastroparesis síntomas pueden mejorar con cambios en la dieta y prokinetic agentes tales como la metoclopramida o eritromicina. Los tratamientos para la disfunción eréctil pueden incluir la fosfodiesterasa tipo 5 inhibidores, intracavernosa o intraurethral prostaglandinas, dispositivos de vacío o prótesis de pene. Intervenciones para otras manifestaciones de neuropatía autonómica se describen en la declaración de ADA en neuropatía (231). Al igual que ocurre con los tratamientos DPN, estas intervenciones no modifican la patología subyacente y la historia natural de la enfermedad, pero puede tener un impacto positivo sobre la calidad de vida del paciente. E. cuidado de los pies Recomendaciones * Para todos los pacientes con diabetes, realice anualmente un examen exhaustivo pie a identificar los factores predictivos del riesgo de úlceras y amputaciones. El pie de examen puede ser realizado en un establecimiento de atención primaria y debe incluir el uso de un monofilamento, diapasón, palpación, y un examen visual. (B) * Proporcionar general pie auto-cuidado la educación a todos los pacientes con diabetes. (B) * Un enfoque multidisciplinario se recomienda para las personas con úlceras del pie y de alto riesgo pies, especialmente para aquellos con una historia previa de úlcera o amputación. (B) * Consulte los pacientes que fuman, tienen pérdida de sensación de protección y anormalidades estructurales, o tienen historia previa de las extremidades inferiores-las complicaciones para el cuidado de los pies en curso para especialistas en la atención preventiva y de toda la vida de vigilancia. (C) * Selección inicial para la enfermedad arterial periférica (PAD) debe incluir una historia de claudicación y una valoración de los pulsos pedales. Considere la posibilidad de obtener un tobillo-braquial índice (ABI), ya que muchos pacientes con EAP son asintomáticas. (C) * Consulte con un peso significativo en pacientes con claudicación o un hecho positivo para seguir ABI evaluación vascular, y considerar el ejercicio, los medicamentos y opciones quirúrgicas. (C) La amputación de pies y úlceras, las consecuencias de la neuropatía diabética y / o PAD, son comunes y las principales causas de morbilidad y discapacidad en personas con diabetes. El reconocimiento temprano y la gestión de los factores de riesgo pueden prevenir o retrasar los resultados adversos. El riesgo de úlceras o amputaciones se incrementa en las personas que han tenido diabetes> 10 años, son hombres, pobres han control de la glucosa, o han cardiovasculares, la retina, insuficiencia renal o complicaciones. El siguiente pie de riesgo relacionados con las condiciones están asociados con un mayor riesgo de amputación: * Neuropatía periférica con la pérdida de sensación de protección * Biomecánica alterada (por la presencia de neuropatía) * Prueba de aumento de la presión (eritema, hemorragia en virtud de un callo) * Óseos deformidad * PAD (disminución o ausencia de pulsos pedios) * Una historia de úlceras o amputaciones * La grave patología uñas Todas las personas con diabetes deben recibir un examen anual de pie para identificar de alto riesgo pie condiciones. Este examen debe incluir la evaluación de la sensación de protección, estructura de pie y biomecánica, vascular, la integridad y la piel. Evaluación del estado neurológico en los de bajo riesgo pie debería incluir un umbral cuantitativo de prueba, utilizando el Semmes-Weinstein 5.07 (10 g) de monofilamento. La piel debe ser evaluado para la integridad, especialmente entre los dedos y en las cabezas metatarsiano. Los pacientes con bajo riesgo pueden beneficiarse de la educación en el cuidado de los pies y el calzado. La presencia de eritema, calor, o la formación de callo puede indicar las zonas de daño tisular con inminente ruptura. Deformidades ósea, la limitación en la movilidad articular, y con problemas de andar y el equilibrio deben ser evaluadas. Las personas con uno o más de alto riesgo pie condiciones deben ser evaluados con mayor frecuencia para el desarrollo de factores de riesgo adicionales. Las personas con neuropatía deben tener una inspección visual de sus pies en cada visita con un profesional de la salud. Las personas con neuropatía (por ejemplo, eritema, calor, callo, o medir la presión) o pruebas de un aumento de la presión plantar puede gestionarse adecuadamente con bien equipados zapatillas o zapatos atléticos que amortiguar los pies y redistribuir la presión. Callo puede debrided con un bisturí por un especialista en el cuidado de los pies o de otro profesional de la salud con experiencia y formación en el cuidado de los pies. Las personas con deformidades óseas (por ejemplo, hammertoes, prominentes jefes metatarsiano, juanetes) puede necesitar extra ancha-o el calzado de profundidad. Las personas con deformidades óseas extrema (por ejemplo, pie de Charcot) que no pueden ser alojados con comerciales calzado terapéutico puede tener la costumbre de moldeado zapatos. Selección inicial para el PAD debe incluir una historia de claudicación y una valoración de los pulsos pedales. Un diagnóstico ABI debe realizarse en todo paciente con síntomas de la EAP. Debido a la alta prevalencia estimada de la PAD en pacientes con diabetes y el hecho de que muchos pacientes con EAP son asintomáticas, una declaración de consenso ADA en EAP (233) sugirió que una proyección ABI ser realizado en pacientes mayores de 50 años de edad y se considerará en pacientes menores de 50 años que han PAD otros factores de riesgo (por ejemplo, tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, o la duración de la diabetes> 10 años). Consulte los pacientes con un peso significativo en los síntomas positivos o ABI para seguir la evaluación vascular, y considerar el ejercicio, medicamentos, y opciones quirúrgicas (233). Los pacientes con diabetes y de alto riesgo pie condiciones deben ser educados acerca de sus factores de riesgo y de gestión adecuadas. Los pacientes en riesgo deben comprender las consecuencias de la pérdida de sensación de protección, la importancia de la vigilancia pie sobre una base diaria; el correcto cuidado del pie, incluyendo las uñas y el cuidado de la piel, y la selección de calzado adecuado. Los pacientes con pérdida de sensación de protección deben ser educados sobre la forma de sustituir otras modalidades sensoriales (palpación parte, la inspección visual) para la vigilancia de los primeros problemas en los pies. El paciente la comprensión de estas cuestiones y su capacidad física para llevar a cabo la debida vigilancia a pie y la atención deben ser evaluadas. Los pacientes con dificultades visuales, físicos que impidan que el movimiento, o los problemas cognitivos que menoscaban su capacidad para evaluar el estado del pie y para las respuestas adecuadas se necesita de otras personas, como miembros de la familia, para ayudar en su cuidado. Para un examen detallado de las pruebas y un nuevo debate, véase el ADA técnica de la revisión y declaración de posición sobre el cuidado de los pies de prevención (234235). Úlceras del pie y el cuidado de heridas pueden requerir la atención de un podólogo, ortopédicos, o cirujano vascular, rehabilitación o especialista con experiencia en el tratamiento de las personas con diabetes. Para una discusión completa, véase el Acuerdo Antidumping de la declaración de consenso sobre el pie diabético el cuidado de heridas (236). INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... VII. La atención de la diabetes en poblaciones específicas Referencias A. Los niños, niñas y adolescentes 1. La diabetes tipo 1 Las tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 son diagnosticados en personas <18 años de edad. Debido a que los niños no son simplemente "pequeños adultos", es conveniente considerar los aspectos singulares de la atención y tratamiento de los niños, niñas y adolescentes con diabetes tipo 1. Los niños con diabetes de los adultos difieren en muchos aspectos, entre ellos la sensibilidad a la insulina relacionada con la madurez sexual, crecimiento físico, la capacidad de proporcionar el auto-cuidado, neurológicos y única vulnerabilidad a la hipoglicemia. La atención a cuestiones tales como la dinámica familiar, las etapas de desarrollo, y las diferencias fisiológicas relacionadas con la madurez sexual son esenciales para el desarrollo y la aplicación de un régimen óptimo de la diabetes. Aunque las recomendaciones para los niños, niñas y adolescentes tienen menos probabilidades de estar basada en pruebas de ensayos clínicos, debido a las actuales e históricas restricciones a la realización de investigaciones en los niños, la opinión de los expertos y un examen de los disponibles y los datos experimentales relevantes se resumen en una reciente declaración de ADA (237 ). Lo ideal sería que el cuidado de un niño, niña o adolescente con diabetes tipo 1 debe ser prestada por un equipo multidisciplinario de especialistas entrenados en el cuidado de los niños con diabetes pediátrica. Por lo menos, la educación del niño y la familia deben ser prestados por proveedores de servicios de salud capacitados y con experiencia en diabetes infantil y sensible a los desafíos planteados por la diabetes en este grupo de edad. En el momento del diagnóstico inicial, es esencial que la educación de diabetes se presenta en un momento oportuno, con la expectativa de que el equilibrio entre la supervisión de un adulto y auto-cuidado debe ser definida por, y evolucionará en función, tanto físico como psicológico y emocional madurez. MNT debe proporcionarse en el momento del diagnóstico, y al menos anualmente, por una persona con experiencia en las necesidades nutricionales del niño en crecimiento y el comportamiento cuestiones que tienen un impacto en los adolescentes dietas. A. Control de la glucemia Recomendaciones * Considere la posibilidad de edad al establecer objetivos glucémicos en los niños, niñas y adolescentes con diabetes tipo 1, con objetivos menos estrictos para los niños más pequeños. (S) Si bien las normas actuales para la diabetes de gestión reflejan la necesidad de mantener el control de la glucosa lo más cercano a la normalidad como en condiciones de seguridad posible, una consideración especial se debe dar a los únicos riesgos de hipoglucemia en los niños pequeños. Glucémico objetivos deben modificarse para tener en cuenta el hecho de que la mayoría de los niños <6 ó 7 años de edad tienen una forma de "hipoglucemiantes desconocimiento". Su counterregulatory mecanismos son inmaduros, y que pueden carecer de la capacidad cognitiva para reconocer y responder a hipoglucemiantes síntomas, ocasionen a éstos una mayor riesgo de hipoglucemia severa y sus secuelas. Además, ya diferencia de los casos en adultos, los niños menores de 5 años de edad se encuentran en permanente riesgo de deterioro cognitivo después de los episodios de hipoglucemia severa (238-240). Amplias pruebas indican que cerca de normalización de los niveles de glucosa en sangre es rara vez alcanzable en niños y adolescentes después de la luna de miel (remisión). La A1C nivel alcanzado en el "intensivo" los adolescentes de la cohorte DCCT grupo fue> 1% superior a la alcanzada por los adultos DCCT temas actuales y por encima de ADA recomendaciones para los pacientes en general. Sin embargo, el aumento de la frecuencia de uso de regímenes de bolo basal (incluyendo bombas de insulina) en los jóvenes desde la infancia hasta la adolescencia se ha asociado con más niños que llegan a ADA objetivos de glucosa en la sangre (241242) a aquellas familias en que ambos padres y el niño con diabetes están motivados para desempeñar las relacionadas con la diabetes tareas. En la selección de objetivos de la glucemia, los beneficios a largo plazo los resultados de salud de lograr una menor A1C debe sopesarse con el único riesgo de hipoglucemia y las dificultades de alcanzar cerca de normoglycemia a los niños y los jóvenes. Edad específicos de la glucemia y las metas de A1C se presentan en la Tabla 15. Cuadro 15 - Glucosa plasmática en la sangre y las metas de A1C de la diabetes tipo 1 por grupo de edad
B. Selección y manejo de las complicaciones crónicas en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 I. Nefropatía Recomendaciones * Anual de cribado para la microalbuminuria, con un terreno al azar muestra de orina para microalbumin-a-creatinina, debe iniciarse una vez que el niño es de 10 años de edad y ha tenido diabetes durante 5 años. (S) * Confirmado, la persistencia de elevados niveles microalbumin en otras dos muestras de orina deben ser tratados con un inhibidor de la ECA ajustarse a la normalización de la excreción microalbumin si es posible. (S) II. Hipertensión Recomendaciones * Tratamiento de alta-normal presión arterial (sistólica o diastólica, la presión arterial constantemente por encima del percentil 90 para su edad, sexo y altura) debe incluir la dieta y el ejercicio de intervención destinadas a controlar el peso y el aumento de la actividad física, en su caso. Si la presión arterial objetivo no se alcanza con 3-6 meses de intervención el estilo de vida, tratamiento farmacológico debe iniciarse. (S) * Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (sistólica o diastólica, la presión arterial constantemente por encima del 95o percentil para la edad, sexo y altura constante o> 130/80 mmHg, si es 95% superior a ese valor) debe iniciarse tan pronto como el diagnóstico se confirma. (S) * Inhibidores de la ECA debe considerarse para el tratamiento inicial de la hipertensión. (S) La hipertensión arterial en la infancia se define como una media sistólica o presión arterial diastólica ≥ 95 percentil para la edad, sexo, altura y percentil medido en al menos tres días. "High-normal" la presión arterial se define como una media sistólica o presión arterial diastólica ≥ 90 º pero <95o percentil para la edad, sexo, altura y percentil medido en al menos tres días. Normal niveles de presión arterial para la edad, sexo y altura y los métodos adecuados para determinaciones están disponibles en línea en www.nhlbi.nih.gov / health / prof / corazón / HTA / hbp_ped.pdf. III. Dislipemia Recomendaciones Screening * Si hay una historia familiar de hipercolesterolemia (colesterol total> 240 mg / dl) o de un evento cardiovascular antes de la edad de 55 años, o si la historia familiar es desconocido, entonces un perfil lipídico en ayunas debe llevarse a cabo en niños> 2 años de edad antes después del diagnóstico (después del control de la glucosa se ha establecido). Si la historia familiar no es motivo de preocupación, entonces el primer cribado de lípidos debe realizarse en la pubertad (≥ 10 años). Todos los niños diagnosticados con diabetes en o después de la pubertad debe tener un perfil lipídico en ayunas se realiza poco después del diagnóstico (después del control de la glucosa se ha establecido). (S) * Para ambos grupos de edad, si son lípidos anormales, seguimiento anual se recomienda. Si los valores de colesterol LDL están dentro de los niveles de riesgo aceptado (<100 mg / dl [2,6 mmol / l]), un perfil lipídico se debe repetir cada 5 años. (S) Tratamiento * Terapia inicial debe consistir en la optimización de control de la glucosa y el tétanos materno y neonatal mediante un Paso 2 Asociación Americana del Corazón dieta encaminada a una disminución en la cantidad de grasas saturadas en la dieta. (S) * Después de los 10 años de edad, la adición de una estatina, se recomienda en pacientes que, después de MNT y cambios de estilo de vida, tienen colesterol LDL> 160 mg / dl (4,1 mmol / l) o colesterol LDL> 130 mg / dl (3,4 mmol / l) y uno o más factores de riesgo de ECV. (S) * El objetivo del tratamiento es un valor de colesterol LDL <100 mg / dl (2,6 mmol / l). (S) Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 en la infancia tienen un alto riesgo de temprana subclínica (243-245) y clínica (246) ECV. Aunque la intervención se carece de datos, la Asociación Americana del Corazón (AHA) clasifica el tipo 1 los niños en los más altos niveles de riesgo cardiovascular, y recomienda que tanto el estilo de vida y tratamiento farmacológico para las personas con elevados niveles de colesterol LDL (247). La terapia inicial debe ser con un Paso 2 dieta AHA, que restringe la grasa saturada al 7% del total de calorías y el colesterol dietético limita a 200 mg / día. Los datos procedentes de ensayos clínicos aleatorios en niños de tan sólo 7 meses de edad indican que esta dieta es seguro y no interfiere con el normal crecimiento y desarrollo (248249). Para los niños mayores de 10 años con elevación persistente de colesterol LDL estilo de vida a pesar de la terapia, las estatinas deberían considerarse. Ni la seguridad a largo plazo ni los resultados cardiovasculares eficacia se ha establecido para los niños. Sin embargo, estudios recientes han demostrado seguridad a corto plazo equivalente a la observada en adultos, así como la eficacia en la reducción de los niveles de colesterol LDL, mejorar la función endotelial, y causando la regresión del engrosamiento intimal carotídeo (250-252). Estatina no está aprobado para su uso bajo la edad de 10 años, y el tratamiento con estatinas en general, no deberían ser utilizadas de tipo 1 en niños antes de esta edad. IV. Retinopatía Recomendaciones * La primera exploración oftalmológica debe obtenerse una vez que el menor es ≥ 10 años de edad y ha tenido diabetes por 3-5 años. (S) * Después del examen inicial, la rutina anual de seguimiento es generalmente recomendados. Menos frecuentes exámenes puede ser aceptable en el consejo de un profesional del cuidado de los ojos. (S) Aunque la retinopatía más comúnmente ocurre después del inicio de la pubertad y después de 5-10 años de evolución de la enfermedad, se ha informado en niños prepúberes con diabetes y la duración de tan sólo 1-2 años. Referencias deben hacerse a profesionales del cuidado de los ojos con experiencia en la retinopatía diabética, una comprensión del riesgo de la retinopatía en la población pediátrica, y la experiencia en el asesoramiento paciente pediátrico y su familia sobre la importancia de la prevención temprana e intervención. c. La enfermedad celiaca Recomendaciones * Los pacientes con diabetes tipo 1 que ser sintomático de la enfermedad celiaca debe hacerse la prueba de medición de transglutaminasa tisular o anti-endomysial anticuerpos, con la documentación normal de los niveles de IgA sérica. (S) * Los niños con anticuerpos positivos debe ser referido a un gastroenterólogo para su evaluación. (S) * Los niños con enfermedad celiaca confirmada deben tener consulta con un dietista y ser colocado en una dieta libre de gluten. (S) La enfermedad celiaca es una inmune mediada por el desorden que se produce con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 (1-16% de las personas en comparación con 0.3-1% en la población general) (253.254). Los síntomas de la enfermedad celíaca son diarrea, pérdida de peso o pobre ganancia de peso, el crecimiento fracaso, dolor abdominal, fatiga crónica, la desnutrición debido a la malabsorción y otros problemas gastrointestinales, hipoglucemia y sin explicación o irregular concentración de glucosa en sangre. VI. Hipotiroidismo Recomendaciones * Los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a las pruebas de peroxidasa tiroidea y los anticuerpos tiroglobulina en el momento del diagnóstico. (S) * Tirotropina (TSH) las concentraciones debe medirse después de control metabólico se ha establecido. Si normales, deberían ser revisado cada 1-2 años, o si el paciente desarrolla síntomas de disfunción tiroidea, thyromegaly, o una tasa de crecimiento anormal. Free T4 debe medirse si TSH es anormal. (S) Auto-inmune enfermedad de la tiroides es el más común trastorno autoinmune asociada a la diabetes, que ocurre en 17-30% de los pacientes con diabetes tipo 1 (255). La presencia de la tiroides auto-anticuerpos es predictivo de disfunción tiroidea (hipotiroidismo en general, pero con menor frecuencia hipertiroidismo) (256). Hipotiroidismo subclínico puede estar asociada con un mayor riesgo de hipoglicemia sintomática (257) y con una reducción de crecimiento lineal (258). Hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa, lo que potencialmente resulta en el deterioro del control metabólico. C. "La adhesión" No importa cómo los médicos de sonido régimen, sólo puede ser tan buena como la capacidad de la familia y / o individual para ponerla en práctica. La participación de la familia en la diabetes sigue siendo un componente importante de la gestión óptima de la diabetes en todo en la infancia y la adolescencia. Los proveedores de asistencia médica que el cuidado de los niños, niñas y adolescentes, por lo tanto, debe ser capaz de evaluar el comportamiento, emocionales, psicosociales y factores que interfieren con la aplicación y, a continuación, deben trabajar con el individuo y la familia para resolver los problemas que se producen y / o modificar las metas proceda. D. La escuela y la guardería. Puesto que una considerable porción de un niño el día se gasta en la escuela, una estrecha comunicación con la escuela oa la guardería del personal es esencial para un óptimo manejo de la diabetes, la seguridad y el máximo de oportunidades académicas. Véase la sección VIII.B, "Cuidado de la Diabetes en la Escuela y el Día de atención," para continuar el debate. 2. La diabetes de tipo 2 La incidencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes va en aumento, especialmente en las poblaciones de minorías étnicas (20). Distinción entre el tipo 1 y tipo 2 diabetes en los niños puede ser difícil, ya que autoantigens y cetosis pueden estar presentes en un número considerable de pacientes con características de la diabetes tipo 2 (incluida la obesidad y acantosis nigricans). Tal distinción en el momento del diagnóstico es crítica ya que los regímenes de tratamiento, enfoques educativos, la dieta y los abogados van a diferir notablemente entre los dos diagnósticos. Dado que la diabetes tipo 2 tiene una importante incidencia de la hipertensión arterial, dislipidemia, microalbuminuria y en el momento del diagnóstico (259), se recomienda que el cribado para la comorbilidad y complicaciones de la diabetes, incluyendo el perfil lipídico en ayunas, microalbuminuria evaluación, y exámenes de ojos con dilatación de las pupilas, comenzará a las momento del diagnóstico. La declaración de consenso ADA (22) ofrece orientación sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades en los jóvenes. B. Preconceptivas atención Recomendaciones * Los niveles de A1C deberían estar lo más cerca posible de lo normal (<7%) en un solo paciente antes de la concepción se intenta. (B) * Todas las mujeres con diabetes y la edad fértil deben ser educados acerca de la necesidad de un buen control de la glucosa antes del embarazo y deben participar en la planificación de la familia. (S) * Las mujeres con diabetes que están contemplando el embarazo debe ser evaluado y, si se indica, tratamiento para la retinopatía diabética, nefropatía, neuropatía y enfermedades cardiovasculares. (S) * Medicamentos utilizados por estas mujeres deben ser evaluados antes de la concepción, ya que las drogas comúnmente utilizadas para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicado o no se recomienda durante el embarazo, incluyendo las estatinas, inhibidores de la ECA, ARBs, y la mayoría de noninsulin terapias. (S) Las principales malformaciones congénitas siguen siendo la causa principal de mortalidad y morbilidad grave en los lactantes de madres con tipo 1 y tipo 2 diabetes. Los estudios observacionales indican que el riesgo de malformaciones aumenta continuamente con el aumento de la glicemia materna durante las primeras 6-8 semanas de gestación, tal como se define en el primer trimestre A1C concentraciones. No hay límite para los valores de A1C por debajo del cual el riesgo desaparece por completo. Sin embargo, las tasas de malformación por encima del 1-2% la tasa de antecedentes de embarazos nondiabetic parecen limitarse a los embarazos en los que el primer trimestre de A1C son las concentraciones> 1% por encima del rango normal para una mujer embarazada nondiabetic. Preconceptivas cuidado de la diabetes parece reducir el riesgo de malformaciones congénitas. Nonrandomized Cinco estudios compararon las tasas de las principales malformaciones en recién nacidos entre las mujeres que participaron en el preconcepto de programas de cuidado de la diabetes y las mujeres que iniciaron intensas manejo de la diabetes después de que ya estaban embarazadas. El preconcepto de programas de atención multidisciplinaria y fueron diseñadas para formar a los pacientes de diabetes auto-gestión con la dieta, terapia insulínica intensiva, y AGS. Se establecieron metas a alcanzar normales de concentración de glucosa en sangre, y> 80% de los sujetos alcanzados normal A1C concentraciones antes de que quedaran embarazadas (260-264). En los cinco estudios, la incidencia de malformaciones congénitas mayores en las mujeres que participaron en el preconcepto de atención (rango de 1.0-1.7% de los niños) era mucho más baja que la incidencia en mujeres que no participaron (rango 1.4-10.9% de los lactantes). Una limitación de estos estudios es que la participación en el cuidado preconcepción se auto-seleccionados al azar en lugar de. Por lo tanto, es imposible tener la certeza de que la malformación más bajos índices de resultado plenamente de la mejora de la atención de la diabetes. Sin embargo, la evidencia apoya la idea de que las malformaciones pueden reducirse o prevenirse mediante una cuidadosa gestión de la diabetes antes del embarazo. Planificación de embarazos preconcepto de facilitar en gran medida la atención de la diabetes. Lamentablemente, casi dos terceras partes de los embarazos en mujeres con diabetes son no planificados, llevando a una persistente exceso de malformaciones en recién nacidos de madres diabéticas. Para reducir al mínimo la aparición de estos devastadores malformaciones, la atención estándar para todas las mujeres con diabetes que tienen edad fértil deben incluir: 1) la educación sobre el riesgo de malformaciones asociadas con embarazos no planificados y la falta de control metabólico y 2) el uso de métodos anticonceptivos eficaces en todo momento , A menos que el paciente tiene un buen control metabólico y está activamente tratando de concebir. Las mujeres contemplando el embarazo deben verse con frecuencia por un equipo multidisciplinar con experiencia en el tratamiento de la diabetes antes y durante el embarazo. Los objetivos del preconcepto de atención son: 1) la participación y la autonomía de la paciente en el manejo de su diabetes, 2) lograr los más bajos resultados de la prueba A1C es posible sin un exceso de hipoglucemia, 3) garantizar la eficacia de los anticonceptivos hasta que se estabilicen y aceptables de glicemia se logra, y 4) identificar, evaluar y tratar a largo plazo las complicaciones de la diabetes como la retinopatía, nefropatía, neuropatía, hipertensión y las enfermedades del corazón. Entre los fármacos comúnmente utilizados en el tratamiento de pacientes con diabetes, un número puede ser relativamente o absolutamente contraindicado durante el embarazo. Las estatinas son la categoría X (contraindicado en el embarazo) y debe suspenderse antes de la concepción, al igual que los inhibidores de la ECA (265). ARBs son la categoría C (riesgo no se puede descartar) en el primer trimestre, pero la categoría D (pruebas positivas de riesgo) más tarde en el embarazo, y en general, deberán ser interrumpido antes del embarazo. Entre los agentes antidiabéticos orales, metformina y acarbosa se clasifican como categoría B (no hay evidencia de riesgo en los seres humanos) y todos los demás en la categoría C. Los riesgos potenciales y los beneficios de antidiabéticos orales en el período de preconcepción debe ser sopesado cuidadosamente, reconociendo que los datos se insuficiente para establecer la seguridad de estos agentes durante el embarazo. Para más discusión de preconcepto de atención, véase el Acuerdo Antidumping de la revisión técnica (266) y la declaración de posición (267) sobre este tema. C. Los adultos mayores Recomendaciones * Los adultos mayores que son funcionales, cognitivamente intacto, y tiene peso significativo en la esperanza de vida deben recibir tratamiento de la diabetes utilizando objetivos desarrollados para los adultos más jóvenes. (S) * Glucémico objetivos para los adultos mayores que no cumplan los criterios anteriores pueden ser relajado, utilizando los criterios, pero la hiperglucemia que conduzcan a síntomas o riesgo de complicaciones agudas hiperglucémicas debe evitarse en todos los pacientes. (S) * Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en los adultos mayores con la consideración de los plazos de beneficio y el de cada paciente. Tratamiento de la hipertensión está indicado en prácticamente todos los adultos mayores, y los lípidos y la terapia de aspirina puede beneficiar a los que tienen la esperanza de vida al menos igual al plazo de primaria o secundaria los ensayos de prevención. (S) * Detección de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores, pero debe prestarse especial atención a las complicaciones que puedan dar lugar a deterioro funcional. (S) La diabetes es una importante condición para la salud el envejecimiento de la población. Por lo menos el 20% de los pacientes que hayan alcanzado la edad de 65 años tiene diabetes, y este número se puede esperar que crezca rápidamente en los próximos decenios. Las personas de edad con diabetes tienen mayores tasas de muerte prematura, incapacidad funcional, y la coexistencia de enfermedades como la hipertensión, las enfermedades del corazón, derrame cerebral y que aquellos sin diabetes. Los adultos mayores con diabetes también se encuentran en mayor riesgo que otros adultos mayores de varios síndromes geriátricos, tales como la polifarmacia, depresión, deterioro cognitivo, la incontinencia urinaria, caídas perjudicial, y dolor persistente. La American Geriatric Society directrices para mejorar la atención de la persona de edad con diabetes mellitus (268) han influido en la siguiente discusión y recomendaciones. El cuidado de adultos mayores con diabetes se complica debido a su situación clínica y funcional heterogeneidad. Algunas personas mayores desarrollado diabetes años antes y pueden tener complicaciones importantes, otros que están recién diagnosticados pueden haber tenido años de diabetes no diagnosticados con las consiguientes complicaciones o pueden tener pocas complicaciones de la enfermedad. Algunos adultos mayores con diabetes son frágiles y tienen otras condiciones crónicas subyacentes, sustanciales relacionadas con la diabetes comorbilidad, o limitados físicos o funcionamiento cognitivo. Otras personas de edad avanzada con diabetes tienen poca comorbilidad y están activos. La esperanza de vida son muy variables para esta población, pero a menudo más que darse cuenta de los clínicos. Proveedores de cuidado de adultos mayores con diabetes deben tener presente la heterogeneidad en consideración al establecer y priorizar los objetivos del tratamiento. Existen pocos estudios a largo plazo en los adultos mayores que demuestra los beneficios de intensas glucémico, la presión arterial, los lípidos y el control. Los pacientes que se puede esperar a vivir el tiempo suficiente para cosechar los beneficios de largo plazo intensivo manejo de la diabetes y que están activos, tienen una buena función cognitiva, y están dispuestos a asumir la responsabilidad de auto-gestión debe alentar a hacerlo y ser tratados utilizando los objetivos para los adultos jóvenes con diabetes. Para los pacientes con complicaciones avanzadas de la diabetes, la vida de limitación comorbid enfermedad, o sustancial cognitivo o funcional, es razonable establecer menos intensivo objetivo glucémico objetivos. Estos pacientes tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones microvasculares y más probabilidades de sufrir efectos adversos graves de hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada puede estar sujeta a complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo la deshidratación, mala cicatrización de heridas y coma hiperosmolar hiperglucémicas. Glucémico metas a un mínimo debería evitar estas consecuencias. Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en las personas mayores con diabetes, una mayor reducción en la morbilidad y la mortalidad puede ser el resultado de control de otros factores de riesgo cardiovascular más estricto de control de la glucemia por sí solo. Hay una fuerte evidencia de los ensayos clínicos sobre el valor de tratar la hipertensión en los ancianos (269). Hay menos pruebas de reductores de lípidos y la terapia de aspirina, aunque los beneficios de estas intervenciones de prevención primaria y secundaria es probable que se aplican a los adultos mayores cuya esperanza de vida igual o superior a los plazos visto en los ensayos clínicos. Especial atención se requiere en la prescripción y el seguimiento farmacológico en terapia de adultos mayores. La metformina está contraindicada a menudo a causa de insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca importante. TZDs puede causar retención de líquidos, que pueden agravar o dar lugar a insuficiencia cardíaca. Ellos están contraindicados en pacientes con ICC (New York Heart Association clase III y IV), y si se utiliza en todos los deben utilizarse con mucha cautela en aquellos con o en riesgo de estarlo, grados leves de CHF. Sulfonilureas, otros secretagogos de insulina y la insulina puede causar hipoglucemia. Requiere el uso de insulina que los pacientes o los cuidadores tienen una buena visual y habilidades motoras y la capacidad cognitiva. Las drogas debe iniciarse con la dosis más baja y se titula gradualmente hasta que se alcanzan los objetivos o desarrollar efectos secundarios. La detección de las complicaciones de la diabetes en los adultos mayores también debe ser individualizada. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que pueden evolucionar a lo largo de períodos cortos de tiempo y / o que mermen de forma significativa el estado funcional, como la visual y la disminución de las complicaciones de las extremidades. INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... VIII. La atención de la diabetes en entornos específicos Referencias A. cuidado de la diabetes en el hospital Recomendaciones * Todos los pacientes con diabetes ingresados en el hospital debe tener su diabetes claramente identificados en el registro médico. (S) * Todos los pacientes con diabetes deben tener una orden de monitoreo de glucosa en sangre, con resultados disponibles a todos los miembros del equipo de atención médica. (S) * Las metas para los niveles de glucosa en sangre: o Pacientes críticos: los niveles de glucosa en sangre deben mantenerse lo más cerca a 110 mg / dl (6,1 mmol / l) como sea posible y, por lo general <140 mg / dl (7,8 mmol / l). (A) Estos pacientes requieren de insulina por vía intravenosa un protocolo que ha demostrado eficacia y seguridad en el logro de la deseada gama de glucosa sin aumentar el riesgo de hipoglucemia severa. (S) o no los pacientes críticos: no hay pruebas claras para determinados objetivos de glucosa en la sangre. Dado que los datos de cohortes sugieren que los resultados son mejores en los pacientes hospitalizados con glucosa en ayunas <126 mg / dl y todos azar glucoses <180-200, esos objetivos son razonables si pueden lograrse de manera segura. La insulina es el medicamento preferido para el tratamiento de la hiperglucemia en la mayoría de los casos. (S) o Debido a las preocupaciones acerca del riesgo de hipoglucemia, algunas instituciones pueden considerar estos niveles de glucosa en sangre a ser demasiado agresivo para los objetivos iniciales. A través de la mejora de la calidad, objetivos de la glucemia debe ser sistemáticamente reducido a los niveles recomendados. (S) * Programado dosis de insulina prandial debe ser el tiempo en relación con las comidas y debe ajustarse de acuerdo con el punto de atención los niveles de glucosa. La tradicional precio de escala móvil regímenes de insulina son ineficaces como monoterapia y son por lo general no se recomienda. (C) * Uso de corrección de la dosis o "complementaria" de insulina para corregir la hiperglucemia premeal además de la prevista y prandial de insulina basal se recomienda. (S) * Monitoreo de glucosa con los pedidos de corrección de insulina debe iniciarse en cualquier paciente que no sabe que es diabético que recibe terapia asociada con alto riesgo de hiperglucemia, incluyendo altas dosis de terapia con glucocorticoides, la iniciación de enteral o nutrición parenteral, o de otros medicamentos como octreotida o medicamentos inmunosupresores. (B) Si la hiperglucemia es documentado y persistente, la iniciación de basal / bolo de insulina puede ser necesaria. Estos pacientes deben ser tratados al mismo glucémico objetivos como los pacientes con diabetes conocida. (S) * Un plan para el tratamiento de la hipoglucemia debe establecerse para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben ser rastreados. (S) * Todos los pacientes con diabetes ingresados en el hospital debe tener un A1C obtenido si el resultado de las pruebas en el anterior 2-3 meses no está disponible. (S) * Un plan de educación en diabetes entre ellos "la supervivencia cotidiana" y el seguimiento deben ser desarrolladas para cada paciente. (S) * Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnóstico de diabetes deben tener planes apropiados para el seguimiento de las pruebas y la atención documentada a la aprobación de la gestión. (S) El tratamiento de la diabetes en el hospital es examinado de forma exhaustiva en un examen técnico de ADA (270). Esta revisión, así como una declaración de consenso por la Asociación Americana de Endocrinos Clínicos (AACE) con cosponsorship de ADA (271272) y un informe de un órgano mixto de ADA-AACE grupo de trabajo sobre el tema (273), constituye la base para el debate y las directrices en esta sección. La literatura en pacientes hospitalizados con hiperglucemia generalmente se describen tres categorías: * Médico de la historia de la diabetes: la diabetes ha sido previamente diagnosticados y reconocidos por el paciente del tratamiento médico. * No reconocidos diabetes: hiperglucemia (glucemia en ayunas 126 mg / dl o al azar de glucosa en la sangre de 200 mg / dl) se producen durante la hospitalización y se confirmó como la diabetes después de la hospitalización de los criterios estándar de diagnóstico, pero no reconocidas como la diabetes por el médico durante la hospitalización. * Hospital relacionados con la hiperglucemia: la hiperglucemia (glucemia en ayunas 126 mg / dl o al azar de glucosa en sangre ≥ 200 mg / dl) se producen durante la hospitalización que vuelve a la normalidad después del alta hospitalaria. La prevalencia de diabetes en pacientes adultos hospitalizados no se conoce con precisión. En el año 2000, el 12,4% de los egresos hospitalarios en los EE.UU. que figuran la diabetes como un diagnóstico, pero esto es probablemente una subestimación. La prevalencia de la diabetes en adultos hospitalizados se estima en 12-25%, dependiendo del rigor usado en la identificación de los pacientes. En el año 2003, había 5,1 millones de hospitalizaciones con la diabetes como diagnóstico figuran, un 2,3 veces más durante 1980 tasas (274). La gestión de la hiperglucemia en el hospital fue tradicionalmente considerado secundario en importancia a la condición de que impulsó la admisión (273). Un rápido crecimiento de literatura dirigida apoya control de la glucosa en el ámbito hospitalario para su posible mejora de la mortalidad, morbilidad, la salud y los resultados económicos. La hiperglucemia en el hospital puede ser el resultado de estrés; descompensación de tipo 1, tipo 2, u otras formas de diabetes, y / o iatrogénica puede ser debido a la retención de antihyperglycemic administración de medicamentos o de hiperglucemia-provocando agentes como los glucocorticoides o vasopresores. 1. En el hospital de la hiperglucemia y los resultados A. Medicina general y cirugía. Los estudios observacionales sugieren una asociación entre la hiperglucemia y el aumento de la mortalidad. Quirúrgico los pacientes con al menos un valor de glucosa en sangre> 220 mg / dl (12,2 mmol / l) en el primer día postoperatorio significativamente mayores en las tasas de infección (275). Cuando los ingresos en medicina general y cirugía unidades fueron estudiados, los pacientes con hiperglucemia nuevos ha aumentado considerablemente respecto a la mortalidad hospitalaria, al igual que los pacientes con diabetes conocida. Además, la duración de la estancia fue mayor para el nuevo grupo hiperglucémicas, y los pacientes, ya sea en hiperglucémicas grupo tenían más probabilidades de requerir la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el cuidado de transición o de enfermería de cuidados en el hogar. Mejores resultados se demostraron en pacientes con el ayuno y la admisión de glucosa en sangre <126 mg / dl (7 mmol / l) al azar y todos los niveles de glucosa en sangre <200 mg / dl (11,1 mmol / l) (276). B. ECV y de cuidados críticos. Existe una asociación significativa entre los niveles de glucosa en la sangre y la mortalidad en la fijación de infarto agudo de miocardio. Un metanálisis de 15 estudios compararon la mortalidad hospitalaria en ambos hiper-y normoglycemic pacientes con y sin diabetes. En los sujetos sin diabetes conocida cuya admisión de glucosa en la sangre un promedio de 109,8 mg / dl (6,1 mmol / l), el riesgo relativo para la mortalidad hospitalaria se incrementó significativamente. Cuando se presente la diabetes y la admisión de glucosa un promedio de 180 mg / dl (10 mmol / l), riesgo de muerte fue aumentado moderadamente en comparación con los pacientes que tenían diabetes, pero menos hiperglucemia sobre la admisión (277). Otro estudio (278) demostró una fuerte relación independiente entre la admisión de glucosa en la sangre y los valores tanto en los hospitales y de 1 año la mortalidad, las tasas fueron significativamente inferiores en los sujetos con la admisión de glucosa en plasma <100,8 mg / dl (5,6 mmol / l) que en los glucosa en plasma con 199,8 mg / dl (11 mmol / l). Estos estudios se centraron en la admisión de glucosa en la sangre como un predictor de los resultados, en lugar de la hospitalización del paciente glucémico gestión per se. Superior admisión niveles de glucosa en plasma en pacientes con antecedentes previos de diabetes podrían reflejar el grado de control de la glucemia en el ambulatorio, consulta externa, vinculando así el control de la glucemia a los resultados en los pacientes hospitalizados población. En pacientes sin antecedentes previos de diabetes, hiperglucemia admisión podría representar de casos de pacientes con diabetes no diagnosticados previamente, un riesgo de desenmascarar a una población de alto riesgo para la diabetes, o enfermedades más graves al ingreso. En la inicial y la diabetes insulina-glucosa en infusión infarto agudo de miocardio en estudio (279280), insulina-glucosa en infusión seguida por al menos 3 meses de tratamiento con insulina subcutánea en pacientes diabéticos con infarto agudo de miocardio mejora de la supervivencia a largo plazo. El promedio de glucosa en sangre en la intervención intensiva de insulina brazo fue 172,8 mg / dl (9,6 mmol / l), en comparación con 210,6 mg / dl (11,7 mmol / l) en los "convencionales" del grupo. La amplia gama de niveles de glucosa en sangre dentro de cada brazo limita la capacidad de definir niveles de glucosa en sangre umbrales objetivo. Tres estudios más recientes (281-283) utilizando una insulina de infusión de glucosa no mostraron una reducción de la mortalidad en los grupos de intervención. Sin embargo, en cada uno de estos estudios, los niveles de glucosa en sangre se correlacionó positivamente con la mortalidad. En la hiperglucemia: Intensivo de perfusión de insulina en el infarto (HI-5) el estudio, una disminución en ambos CHF y reinfarto se observó en el grupo que recibió terapia intensiva de insulina durante al menos 24 h. C. Cirugía cardiaca. El logro de objetivos de control de glucosa en pacientes con diabetes sometidos a cirugía cardíaca se asocia con una reducción de la mortalidad y el riesgo de profunda infecciones de la herida esternal (284285) y apoya la idea de que la hiperglucemia perioperatoria es un predictor independiente de la infección en pacientes con diabetes (286), con la más bajas de mortalidad en pacientes con niveles de glucosa en sangre <150 mg / dl (8,3 mmol / l) (287). D. De cuidados críticos. Un grupo mixto de pacientes con y sin diabetes ingresados en la UCI quirúrgica (SICU) fueron aleatorizados para recibir terapia intensiva de insulina (objetivo de glucosa en sangre 80-110 mg / dl [4.4-6.1 mmol / l]) o terapia convencional. Intensivo con insulina alcanzado una media de glucosa en la sangre de 103 mg / dl (5,7 mmol / l) y se asoció con una reducción de la mortalidad durante la estancia en UCI y la disminución global en la mortalidad hospitalaria (288). Hospital y UCI supervivencia fueron linealmente asociada con los niveles de glucosa en la UCI, con las más altas tasas de supervivencia se producen en pacientes que consiguieron una media de glucosa en sangre <110 mg / dl (6,1 mmol / l) (289). Un estudio posterior de una intervención similar en los pacientes con un médico UCI (MICU) (290) mostró que el grupo que recibió terapia intensiva de insulina ha reducido la morbilidad, pero ninguna diferencia en la mortalidad general. Las tasas de mortalidad fueron significativamente inferiores en los pacientes que fueron tratados durante> 3 días, estos pacientes no pudieron ser identificados antes de la terapia. Un reciente meta-análisis concluyó que la terapia de insulina en pacientes en estado crítico tuvo un efecto beneficioso a corto plazo la mortalidad en diferentes entornos clínicos (291). 2. Objetivos glucémico en pacientes hospitalizados Hay relativamente fuerte evidencia de ensayos controlados aleatorios para un objetivo glucémico de glucosa en sangre <110 mg / dl (6,1 mmol / l) en pacientes en unidades de cuidados críticos (288-290). Sin embargo, la incidencia de hiperglucemia grave (niveles de glucosa en sangre <40 mg / dl) en las MICU estudio fue 18,7%, muy superior al 5,1% observado en la población SICU. La identificación de hipoglucemia como un factor de riesgo independiente de muerte en la población MICU puede merecer precaución en promover ampliamente el 80-110 mg / dl rango para todas las poblaciones gravemente enfermos (292). Dos recientes ensayos se suspendieron debido a la dificultad de lograr la meta deseada rangos de niveles de glucosa en sangre y inaceptablemente altas tasas de hipoglucemia (293293a). Para los pacientes en general, unidades médico-quirúrgicas, las pruebas de glucemia objetivos específicos es menos definitivo. Epidemiológicos y fisiológicos datos sugieren que la disminución de niveles de glucosa en sangre están asociados con mejores resultados. Glucémico objetivos similares a los de pacientes ambulatorios puede ser difícil de lograr en el hospital debido a los efectos de la hiperglucemia de estrés, la ingesta nutricional alterado, y múltiples interrupciones a la atención médica. Niveles de glucosa en sangre demostrado estar asociados con mejores resultados en estos pacientes (glucosa en ayunas <126 mg / dl y todas las lecturas de glucosa en sangre <180-200 mg / dl) parece razonable, si es que pueden lograrse de manera segura. En tanto la de cuidados críticos y no-lugar de celebración de cuidados críticos, objetivos glucémico debe tener en cuenta al individuo situación del paciente, así como hospital de apoyo del sistema para el logro de estos objetivos. Una mejora continua de la calidad puede facilitar la estrategia de mejora gradual de la glucemia media en todo el hospital. 3. Las opciones de tratamiento en pacientes hospitalizados A. Noninsulin para bajar la glucosa agentes. No hay grandes estudios han investigado la posible función de diversos noninsulin glucosa para bajar los agentes sobre los resultados de los pacientes hospitalizados con diabetes. El uso de las diversas clases noninsulin en el establecimiento de hospitalización se presentan algunas cuestiones concretas. La larga duración de acción de sulfonilureas y su predisposición a la hipoglucemia en los pacientes no se consume su nutrición normal servir como contraindicaciones relativas al uso rutinario de estos agentes en el hospital (294). Si bien la meglitinides, repaglinida y neteglinide, en teoría, se producen menos hipoglicemia que sulfonilureas, la falta de los datos de los ensayos clínicos de estos agentes, y el hecho de que son principalmente prandial, en efecto, se oponen a su uso. La principal limitación para el uso de metformina en el hospital es una serie de contraindicaciones para su uso, relacionados con el riesgo de acidosis láctica, muchos de los cuales se producen en el hospital. La mayoría de los factores de riesgo comunes para la acidosis láctica metformina en pacientes tratados con cardíaca son las enfermedades, incluido el CHF, hipoperfusión, insuficiencia renal, edad avanzada, y la enfermedad pulmonar crónica (295). La acidosis láctica es una complicación poco frecuente en el ambulatorio (296), a pesar de la frecuencia relativa de los factores de riesgo (297). Sin embargo, en el hospital el riesgo de hipoxia, hipoperfusión, insuficiencia renal y son mucho más altos, y es prudente evitar el uso de metformina en la mayoría de los pacientes. TZDs no son adecuados para la iniciación en el hospital a causa de su retraso en la aparición del efecto. Además, aumentan el volumen intravascular, un problema particular en aquellos predispuestos a CHF y potencialmente un problema para los pacientes con los cambios hemodinámicos relacionados con la admisión diagnóstico (por ejemplo, isquemia coronaria aguda) o intervenciones comunes en pacientes hospitalizados. Pramlintide exenatide trabajo y principalmente por la reducción de la hiperglucemia postprandial, por lo que no sería adecuado para los pacientes no comer (ONP) o con la reducción de consumo de calorías. Por otra parte, el inicio de estos fármacos en los pacientes hospitalizados ajuste sería problemático, debido a alteraciones en la ingesta normal de alimentos y su propensión a provocar náuseas inicialmente. Existe una experiencia limitada y no los datos publicados por la DPP-IV inhibidores en el ámbito hospitalario, pero no hay preocupaciones específicas de seguridad. Se trata principalmente de efectivo a la glucosa postprandial y, por tanto, tendría un efecto limitado en los pacientes que no son de comer. En resumen, cada una de las principales clases de glucosa noninsulin medicamentos para bajar el tiene importantes limitaciones para el uso de hospitalización. Además, proporcionan poca flexibilidad o la oportunidad de titulación en un entorno que cambia con frecuencia aguda demanda de estas características. Por lo tanto la insulina, cuando se utiliza correctamente, es preferido para la mayoría de los pacientes hiperglucémicas en el ámbito hospitalario. B. La insulina i. Subcutánea de insulina terapia. Subcutánea de insulina puede ser utilizado para lograr el control de glucosa en la mayoría de los pacientes hospitalizados con diabetes fuera de la arena de cuidados críticos. Los componentes de la dosis de insulina diaria requisito puede satisfacerse de una variedad de insulinas, dependiendo de la situación particular del hospital. Subcutánea de insulina terapia debe abarcar tanto basal como las necesidades de nutrición, y se subdivide en regulares de insulina y complementaria, o corrección de la dosis de insulina. Corrección de dosis de insulina terapia es un complemento importante a la insulina programado, como una dosis de investigación y estrategia como un suplemento cuando los rápidos cambios en las necesidades de insulina dar lugar a la hiperglucemia. En caso de corrección de dosis son a menudo necesarios, la adecuada dosis regulares de insulina debe aumentarse para dar cabida al aumento de las necesidades de insulina. No hay estudios que comparaban la insulina humana regular con acción rápida análogos para el uso como la corrección de la dosis de insulina. El tradicional "precio de escala móvil" regímenes de insulina, por lo general compuesto de insulina regular sin ningún tipo de actividad intermedia o larga insulinas de acción, han demostrado ser ineficaz en su uso como monoterapia en pacientes con un requisito establecido insulina (298-300). Uno de los problemas con el precio de escala móvil regímenes de insulina es que el precio de escala móvil régimen prescrito en la admisión es probable que se utilizará en toda la estancia hospitalaria sin modificaciones, aun cuando el control sigue siendo deficiente. Además, el precio de escala móvil de insulina terapia trata la hiperglucemia después de que ya se ha producido, en lugar de prevenir la aparición de hiperglucemia. Esta "reacción" puede dar lugar a rápidos cambios en los niveles de glucosa en sangre, lo que exacerba tanto hiper y la hipoglucemia. Un reciente estudio demostró la seguridad y la eficacia de la utilización de insulina bolo-basal, la utilización de la terapia a base de peso en la dosificación de insulina-ingenuo pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2 (301). Control de la glucemia, definido como una media de glucosa en sangre <140 mg / dl, se logró en el 68% de los pacientes que recibieron insulina bolo-basal, frente a sólo el 38% de los beneficiarios de precio de escala móvil de insulina por sí sola. No hubo diferencias en la hipoglucemia entre los dos grupos. Es importante observar que los pacientes en este estudio eran obesos, y las dosis utilizadas en este estudio (0,4-0,5 unidades kg-1 día-1) son mayores que la que puede exigirse a los pacientes que son más sensibles a la insulina , Como los que se lean o que tienen diabetes tipo 1. II. Perfusión intravenosa de insulina. El único método de entrega de insulina desarrollado específicamente para su uso en el hospital es la perfusión intravenosa continua, regular el uso de insulina cristalina. No hay ninguna ventaja para el uso rápido de acción análogos, las modificaciones estructurales de las cuales aumentan la velocidad de absorción subcutánea de depósitos, en una infusión intravenosa de insulina. La literatura médica apoya el uso de insulina de infusión intravenosa con preferencia a la vía subcutánea de insulina para administración de varias indicaciones clínicas entre los adultos nonpregnant. Estos incluyen la CAD y nonketotic estado hiperosmolar; general preoperatorio, intraoperatorio, y los cuidados postoperatorios; el período postoperatorio tras cirugía cardíaca; tras el trasplante de órganos; con shock cardiogénico; exacerbado durante la hiperglucemia altas dosis de glucocorticoides; los pacientes diabéticos tipo 1 que son de ONP, o en cuidados críticos enfermedad en general. Puede ser usado como una dosis de determinación de estrategia en previsión de inicio o reinicio de la terapia de insulina subcutánea en el tipo 1 o diabetes tipo 2. Muchas instituciones utilizan algoritmos de perfusión de insulina que puede ser aplicado por personal de enfermería. A pesar de numerosos algoritmos han sido publicados, no ha habido cabeza a cabeza las comparaciones entre las estrategias de perfusión de insulina. Algoritmos debe incorporar los conceptos que no requiere mantenimiento difieren entre los pacientes y el cambio en el curso del tratamiento. Lo ideal sería que la insulina por vía intravenosa algoritmos deben considerar tanto los actuales como los anteriores niveles de glucosa, la tasa de cambio de glucosa en plasma, y el actual infusión intravenosa de insulina. Para todos los algoritmos, las frecuentes pruebas de glucosa en cama es necesario, pero el ideal frecuencia no se conoce. III. La transición de la vía intravenosa a subcutánea de insulina terapia. Para aquellos que requerirá insulina subcutánea, la muy corta vida media de la insulina por vía intravenosa requiere administrar la primera dosis de insulina subcutánea antes de la interrupción de la infusión intravenosa de insulina. Si a corto o insulina de acción rápida se usa, debe inyectarse 1-2 h antes de parar la infusión. Si intermedia o insulina de acción prolongada se utiliza por sí solo, debe inyectarse 2-3 h antes. Una combinación de short-/rapid- y intermediate-/long-acting insulina suele ser preferido. Basal de insulina puede iniciarse en cualquier momento del día, y no debe ser retenido a la espera de un determinado tiempo de dosificación, tales como la hora de acostarse. Un reciente ensayo clínico demostró que un régimen utilizando el 80% del requerimiento de insulina por vía intravenosa durante los últimos 24 h, dividido en bolo basal de insulina y los componentes, es eficaz en el logro de niveles de glucosa en sangre entre 80 y 150 mg / dl después de la suspensión de la insulina por vía intravenosa (302). 4. Auto-gestión en el hospital Auto-gestión de la diabetes en el hospital puede ser apropiada para los pacientes adultos competentes que tienen un nivel estable de conciencia, han razonablemente estable necesidades diarias de insulina, con éxito conducir su auto-gestión de la diabetes en casa, tienen habilidades físicas necesarias para con éxito la libre administración de insulina y realizar AGS, disponer de suficiente ingesta oral, y son competentes en el recuento de hidratos de carbono, el uso de múltiples inyecciones diarias de insulina o terapia con bombas de insulina, los enfermos y la gestión diaria. El paciente y médico, en consulta con el personal de enfermería, debe aceptar que el paciente auto-gestión es apropiada en las condiciones de hospitalización. Para los pacientes la realización de auto-gestión en el hospital, es imperativo que basal, prandial, y la corrección en las dosis de insulina y los resultados del monitoreo de glucosa de cabecera se registran como parte del paciente de hospital expediente médico. Si bien muchas instituciones de permitir que los pacientes en bombas de insulina para seguir estos dispositivos en el hospital, otros expresan su preocupación en relación con el uso de un dispositivo desconocido para el personal, especialmente en pacientes que no son capaces de administrar sus propios terapia con bombas. Si un paciente está demasiado enfermo para auto-gestionar bien múltiples inyecciones diarias o CSII, entonces proceda dosis subcutánea puede calcularse sobre la base de su bolo basal de insulina y necesidades durante la hospitalización, con los ajustes por los cambios en la nutrición o metabólicas. 5. La prevención de la hipoglucemia La hipoglucemia, especialmente en los pacientes tratados con insulina, es el principal factor limitante en la gestión de la glucemia tipo 1 y tipo 2 diabetes (117). En el hospital, múltiples factores de riesgo adicionales para la hipoglicemia están presentes, incluso entre los pacientes que no son ni "frágiles" ni estrictamente controlados. Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el hospital en asociación con alteraciones de estado nutricional, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o enfermedad hepática, neoplasia, infección o sepsis (303.304). Adicional desencadenar acontecimientos que llevaron a incluir la hipoglucemia iatrogénica repentina reducción de la dosis de corticosteroides, modifiquen la capacidad del paciente para auto-reporte síntomas, la reducción de la ingesta, emesis, nuevo estatuto de ONP, de momento inadecuado a corto o insulina de acción rápida en relación con las comidas , La reducción de la tasa de administración intravenosa de dextrosa, y la inesperada interrupción de la alimentación enteral o nutrición parenteral. A pesar del carácter prevenible de muchos pacientes hospitalizados episodios de hipoglucemia, las instituciones tienen más probabilidad de tener protocolos de enfermería para el tratamiento de la hipoglucemia que para su prevención. Seguimiento de tales episodios y analizar sus causas son importantes las actividades de mejora de la calidad. 6. Proveedores de cuidado de la diabetes en el hospital Para pacientes hospitalizados manejo de la diabetes pueden ser efectivamente prestado por los médicos de atención primaria, endocrinólogos, o hospitalistas, pero la participación de especialistas debidamente capacitados o equipos especiales podrá reducir la duración de la estancia, mejorar el control glucémico, y mejorar los resultados (305-308). En el cuidado de la diabetes, la aplicación normalizada de juegos para fin previsto y la corrección de la dosis de insulina puede reducir la dependencia de precio de escala móvil de gestión. Un enfoque de equipo es necesario para establecer las vías de hospital. Para lograr los objetivos glucémicos relacionados con la mejora de los resultados de hospital, los hospitales se necesita el apoyo multidisciplinario para el uso de terapia de infusión de insulina fuera de las unidades de cuidados críticos o tendrá que desarrollar protocolos de terapia subcutánea que la insulina de manera segura y eficiente alcanzar los objetivos glucémicos (309). 7. DSME en el hospital Enseñanza de la diabetes auto-gestión a los pacientes en los hospitales es una tarea difícil. Los pacientes están enfermos, en virtud del aumento del estrés relacionado con su diagnóstico y hospitalización, y en un ambiente no propicio para el aprendizaje. Lo ideal sería que las personas con diabetes deben enseñarse en un momento y lugar propicio para el aprendizaje: como paciente en un reconocido programa de educación en diabetes. Para el paciente hospitalizado, la diabetes "técnicas de supervivencia" la educación es en general un enfoque viable. Los pacientes reciben suficiente información y formación que les permita volver a casa con seguridad. Los recién diagnosticados con diabetes o que son nuevos a la insulina y / o vigilancia de glucosa en sangre deben ser instruido antes de su vertido, para ayudar a garantizar la seguridad de la atención al regresar a casa. Los pacientes hospitalizados a causa de una crisis relacionada con la diabetes o la mala atención en el hogar necesitan educación para prevenir posteriores episodios de hospitalización. 8. MNT en el hospital Hospital dietas siguen siendo ordenados por niveles de calórica sobre la base de la "dieta de ADA." Sin embargo, desde 1994 la ADA no ha aprobado ningún plan de comidas o porcentajes especificados de macronutrientes, y el término "ADA dieta" no debe seguir siendo utilizado. Las actuales recomendaciones de nutrición asesorar a la individualización basada en los objetivos del tratamiento, parámetros fisiológicos, y uso de fármacos. Debido a la complejidad de las cuestiones de nutrición en el hospital, un dietista registrado, conocedores y capacitados en MNT, debe servir como un miembro del equipo de hospitalización. El dietista es responsable de integrar la información sobre el paciente del estado clínico, comer y hábitos de vida y para el establecimiento de los objetivos del tratamiento con el fin de determinar un plan realista para la terapia de nutrición (310311). 9. Cabecera monitoreo de glucosa La aplicación de la diabetes terapia intensiva en el ámbito hospitalario requiere frecuentes y precisa los datos de glucosa en la sangre. Esta medida es similar a un "signo vital" para los pacientes hospitalizados con diabetes. Cabecera utilizando la glucosa en sangre capilar tiene ventajas sobre la glucosa venosa laboratorio de pruebas porque los resultados pueden obtenerse con rapidez en el "punto de atención," terapéutico donde se toman las decisiones. Cabecera pruebas de glucosa en la sangre usualmente se realiza con medidores portátiles que son similares o idénticos a los productos para el hogar AGS. La capacitación del personal y permanente las actividades de control de calidad son componentes importantes de garantizar la exactitud de los resultados. Capacidad para realizar un seguimiento de la incidencia de la hipoglucemia y la hiperglucemia es necesario. Resultados de las pruebas de glucosa de cabecera debe estar fácilmente disponible para todos los miembros del equipo de atención. Para los pacientes que están comiendo, recomienda la prueba son las frecuencias y premeal a la hora de acostarse. Para los pacientes no comer, las pruebas cada 4-6 h es generalmente suficiente para determinar la corrección de dosis de insulina. Los pacientes en intravenosa continua de insulina por hora suelen requerir pruebas de glucosa en la sangre hasta los niveles de glucosa en sangre son estables, luego cada 2 h. 10. Continuo monitoreo de glucosa en sangre en el hospital La introducción de tiempo real, monitoreo de glucosa en la sangre como una herramienta de consulta externa manejo de la diabetes tiene el potencial beneficio para la población de pacientes hospitalizados (312). Sin embargo, en este momento, se carece de datos examen de esta nueva tecnología en el paciente gravemente enfermo población. Hasta el más estudios se publican, es prematuro para uso continuo monitoreo de glucosa en sangre en el hospital, salvo en un centro de investigación. B. cuidado de la diabetes en la escuela y el establecimiento de guarderías Recomendaciones * Un médico individualizado diabetes plan de gestión (DMMP) deberían ser desarrollados por el padre / madre o tutor y del estudiante diabetes equipo de atención médica. (S) * Un número adecuado de personal de la escuela deben estar capacitados en los procedimientos necesarios diabetes (incluida la vigilancia de los niveles de glucosa en la sangre y la administración de insulina y glucagón) y en la respuesta adecuada a los altos y bajos niveles de glucosa en sangre. Estos personal de la escuela no tiene por qué ser profesionales de la salud. (S) * Según lo especificado en el DMMP y como desarrollo apropiado, el estudiante con diabetes deben tener acceso inmediato a los suministros de diabetes en todo momento, debería estar autorizado a vigilar su nivel de glucosa en sangre, y debe estar en condiciones de adoptar las medidas adecuadas para tratar la hipoglucemia en el aula o en cualquier lugar que el estudiante puede estar en relación con una actividad escolar. (S) Hay ~ 206000 personas <20 años de edad con diabetes en los EE.UU., la mayoría de los cuales asisten a la escuela y / o algún tipo de cuidado diario y necesitan personal para proporcionar un entorno seguro. A pesar de protecciones legales, incluyendo la cobertura de los niños con diabetes bajo la Sección 504 de la Educación de Individuos con Discapacidades de la Ley de 1991, los niños en la escuela y el establecimiento de guarderías siguen enfrentándose a la discriminación. La ADA declaración de posición sobre la atención de la diabetes en la escuela y el establecimiento de guarderías (313) proporciona el asesoramiento jurídico y médico justificaciones de las recomendaciones formuladas en este documento. Apropiado cuidado de la diabetes en la escuela y la guardería ajuste es necesario para el niño la seguridad inmediata ya largo plazo el bienestar, y óptimo rendimiento académico. Los padres y el equipo de atención médica deben proporcionar los sistemas escolares y proveedores de atención de día con la información necesaria para los niños con diabetes a participar plenamente y en condiciones de seguridad en la escuela / guardería experiencia mediante el desarrollo de un DMMP individualizada. Un número adecuado de personal de la escuela deben estar capacitados en los procedimientos necesarios diabetes (por ejemplo, monitoreo de glucosa e insulina y glucagón administración) y en la respuestas adecuadas a los altos y bajos niveles de glucosa en sangre para asegurarse de que al menos un adulto esté presente para realizar estas procedimientos de manera oportuna, mientras que el estudiante está en la escuela, en viajes de campo, y participar en patrocinadas por la escuela actividades extracurriculares. Estos personal de la escuela no tiene por qué ser profesionales de la salud, aunque la enfermera de la escuela puede ser instrumental en la formación nonmedical personas. El estudiante con diabetes deben tener acceso inmediato a los suministros de diabetes en todo momento, con la supervisión, según sea necesario. El alumno debe ser capaz de obtener un nivel de glucosa en sangre y responder a los resultados de la manera más rápida y cómoda como sea posible, minimizando la necesidad de que los desaparecidos instrucción en el aula y evitar el riesgo de empeoramiento de hipoglicemia si el niño debe ir a algún otro sitio para su tratamiento. El estudiante el deseo de intimidad durante las pruebas de insulina y la administración también debe atenderse. ADA y las organizaciones asociadas se han desarrollado herramientas para el personal de la escuela para proporcionar un sistema seguro y no discriminatorio entorno educativo para todos los estudiantes con diabetes (314315). C. La diabetes atención a la diabetes campamentos Recomendaciones * Cada campista debe tener una forma normalizada médico completado por su familia y el médico de la gestión de la diabetes. (S) * Camp personal médico debe ser dirigido por un médico con experiencia en la gestión de tipo 1 y tipo 2 diabetes, e incluye personal de enfermería (incluidos los educadores de la diabetes y la diabetes clínica enfermeras de la especialidad) y dietistas registrados con experiencia en diabetes. (S) * Todo el personal de campo, incluidos médicos, enfermeras, dietistas y los voluntarios, deberían someterse a las pruebas de fondo para garantizar la idoneidad en el trabajo con los niños. (S) El concepto de especializada ambulatoria y en los campamentos para niños con diabetes se ha generalizado en todo los EE.UU. y muchas otras partes del mundo. La misión de la diabetes campamentos es ofrecer una experiencia de campamento en un entorno seguro. Un objetivo igualmente importante es permitir que los niños con diabetes de reunirse y compartir sus experiencias con otros mientras aprenden a ser más responsables personalmente de su enfermedad. Para que esto ocurra, un trabajador calificado de médicos y personal de campamento deben estar disponibles para garantizar una seguridad óptima y un camping / experiencia educativa (316). Cada campista debe tener una forma normalizada médico completado por su familia y el médico de la gestión de la diabetes que los detalles del pasado camper historia médica, registro de inmunización y la diabetes régimen. La dosis de insulina de origen deben registrarse para cada campista, incluyendo el tipo (s) de la insulina utilizada, el número y el calendario de inyecciones y el factor de corrección de hidratos de carbono y coeficientes utilizados para determinar las dosis de bolo basal-bolus regímenes. Campistas utilizando CSII también deben tener su base las tasas especificadas. Dado que el campamento se asocia a menudo con más actividad física que experimentó en el hogar, la dosis de insulina puede tener que ser disminuidos durante el campamento (316). La diabetes es la experiencia de camping a corto plazo, con la alimentación y la actividad diferente que el entorno familiar. De este modo, los objetivos de control de la glucemia en el campamento para evitar los extremos en los niveles de glucosa en sangre en lugar de tratar de optimización de intensas control de la glucemia (316). Durante el campamento, un registro diario de la camper's progresando en este ámbito, incluidos todos los niveles de glucosa en sangre y las dosis de insulina. Para garantizar la seguridad y óptimo manejo de la diabetes, las múltiples determinaciones de glucosa en la sangre debe ser hecho a lo largo de cada 24 h periodo: antes de las comidas, a la hora de acostarse, durante o después de prolongados y arduos actividad, y en medio de la noche cuando antes indicado para la hipoglicemia. En caso de modificaciones importantes de un camper del régimen parecen estar indicado, es importante hablar de ello con la camper y la familia, además de la del niño médico local. El acta de lo ocurrido durante el campamento debe ser discutida con la familia al final del período de sesiones del campamento y una copia enviada al médico del niño (316). Cada campamento debe garantizar una relación formal con una instalación médica cercana a fin de que el campamento de personal médico puede hacer referencia a esta instalación para el tratamiento de emergencias médicas. ADA exige que el director médico del campamento ser un médico con experiencia en la gestión de tipo 1 y tipo 2 diabetes. Personal de enfermería debería incluir educadores de la diabetes y la diabetes clínica enfermeras de la especialidad. Dietistas registrados con experiencia en la diabetes debe tener entrada en el diseño del menú y el programa de educación. Todo el personal de campo, incluidos médicos, enfermería, nutrición y personal voluntario, deberían someterse a las pruebas de fondo para garantizar la idoneidad en el trabajo con los niños (316). D. Diabetes gestión en las instituciones correccionales Recomendaciones * Correccional personal debe estar entrenado en el reconocimiento, tratamiento y remisión adecuada para la hipoglucemia y la hiperglucemia, incluidos descompensación metabólica grave. (S) * Los pacientes con un diagnóstico de diabetes debe tener una historia médica completa y examen físico de un establecimiento con licencia de proveedor de servicios de salud con autoridad prescriptiva en el momento oportuno el momento de la entrada. Los pacientes tratados con insulina debe tener un nivel de glucosa en sangre capilar (CBG) determinación dentro de 1-2 h de llegada. El personal debe identificar los pacientes con diabetes tipo 1 que tienen un alto riesgo para la CAD con omisión de la insulina. (S) * Medicamentos y MNT debe continuar sin interrupción con la entrada en el entorno penitenciario. (S) * En el establecimiento penitenciario, políticas y procedimientos deben permitir CBG seguimiento a ocurrir en la frecuencia necesaria por parte del paciente del control de la glucemia y la diabetes régimen, y debería requerir personal para notificar a un médico de todos los resultados CBG fuera de un rango especificado, según lo determinado por el el tratamiento médico. (S) * Para todos los inter-institucional las transferencias, un médico de transferencia resumen debe ser transferida con el paciente, la diabetes y los suministros y la medicación debe acompañar al paciente. (S) * Correccional personal debe comenzar la planificación del alta con tiempo suficiente para garantizar la continuidad de la atención y facilitar la entrada en la comunidad la atención de la diabetes. (S) En todo momento, más de 2 millones de personas están encarceladas en las prisiones y cárceles en los EE.UU., y se estima que cerca de 80000 de estos reclusos tienen diabetes. Además, muchas más personas con diabetes pasan por el sistema penitenciario en un año determinado (317). Las personas con diabetes en los centros penitenciarios deben recibir la atención que cumpla con las normas nacionales. Instituciones correccionales tienen circunstancias únicas que deben considerarse a fin de que todas las normas de cuidado puede lograrse. Las instituciones correccionales deben tener políticas y procedimientos escritos para el tratamiento de la diabetes y para la formación de médicos y personal penitenciario en las prácticas de cuidado de la diabetes (317). Recepción de cribado debería hacer hincapié en la seguridad de los pacientes. En particular, la rápida identificación de todos los tratados con insulina las personas con diabetes es esencial a fin de determinar los de mayor riesgo de hipoglucemia y la hiperglucemia y la CAD. Todos los pacientes tratados con insulina debe tener un CBG determinación dentro de 1-2 h de llegada. Los pacientes con un diagnóstico de diabetes debe tener una historia médica completa y examen físico de un establecimiento con licencia de proveedor de servicios de salud con autoridad prescriptiva de manera oportuna. Es esencial que la medicación y el tétanos materno y neonatal se continuó sin interrupción tras la entrada en el sistema penitenciario, como un paréntesis en cualquiera de los dos medicamentos o nutrición adecuada puede dar lugar a graves, ya sea hiper-o hipoglicemia (317). Los pacientes deben tener acceso a un tratamiento rápido de hipoglucemia y la hiperglucemia. Correccional personal debe estar entrenado en el reconocimiento y el tratamiento de estas condiciones, y el personal debe estar entrenado en la administración de glucagón. Las instituciones deben poner en práctica una política que requiere el personal para notificar a un médico de todos los resultados CBG fuera de un rango especificado, según lo determinado por el médico (317). Las instituciones correccionales deben tener los sistemas en vigor para garantizar que la administración de insulina y las comidas son coordinadas para prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia, teniendo en cuenta el transporte de los residentes fuera de las instalaciones y la posibilidad de que los cambios de horarios de emergencia. La frecuencia de CBG de vigilancia variará de los pacientes control de la glucemia y la diabetes regímenes. Las políticas y procedimientos deberán garantizar que el personal sanitario tiene suficientes conocimientos y aptitudes para dirigir la gestión y la educación de las personas con diabetes (317). Los pacientes en las cárceles pueden ser alojados durante un corto período de tiempo antes de ser trasladados o puestos en libertad, y los pacientes en la cárcel puede ser transferida dentro del sistema en varias ocasiones durante su encarcelamiento. La transferencia de un paciente con diabetes de un centro penitenciario a otro requiere un esfuerzo coordinado, así como la planificación de la gestión. La ADA declaración de posición sobre manejo de la diabetes en instituciones correccionales (317) debe ser consultado para obtener más información sobre este tema. E. de emergencia y preparación para casos de desastre Recomendaciones * Las personas con diabetes deben mantener un desastre kit que incluye temas importantes para su diabetes auto-gestión y de atención médica continua. (S) * El equipo debe ser revisado y reposición de al menos dos veces al año. (S) Las dificultades encontradas por las personas con diabetes y sus proveedores de servicios de salud a raíz del huracán Katrina (318) ponen de manifiesto la necesidad para las personas con diabetes que estar preparados para las emergencias, ya sean naturales o de otra índole, que afectan a una región o simplemente su hogar. Esa preparación para disminuir el impacto de una emergencia puede tener sobre su estado. Se recomienda que las personas con diabetes llevar un impermeable y aislado de desastres kit listo con los temas de importancia crítica para su auto-gestión. Estas pueden incluir pruebas de glucosa en tiras, lancetas, y una de las pruebas de glucosa en metros; medicamentos incluida la insulina en un lugar fresco bolsa; jeringas; de glucosa en pestañas o geles, ungüentos antibióticos y cremas para uso externo; glucagón botiquines de emergencia, y fotocopias de la información médica pertinente, en particular las listas de medicamentos y las recientes pruebas de laboratorio o procedimientos si está disponible. Si es posible, los números de prescripción debe tenerse en cuenta, ya que muchos cadena de farmacias en todo el país se recarga medicamentos basados en la receta el número por sí solo. Además, puede ser importante para llevar una lista de contactos para las organizaciones nacionales, tales como la Cruz Roja Americana y ADA. Este kit de desastres debe ser revisado y reposición de al menos dos veces al año (319). INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... IX. Hipoglicemia y el empleo / otorgamiento de licencias Referencias Recomendaciones * Las personas con diabetes debe ser considerado individualmente para el empleo basado en las necesidades del trabajo específico y la del individuo condición médica, régimen de tratamiento, y su historial médico. (S) Cualquier persona con diabetes, si la insulina no tratadas o tratadas de la insulina, deben poder optar a cualquier empleo para el cual él / ella es calificado de otra manera. A pesar de los importantes médicos y los avances tecnológicos realizados en la gestión de la diabetes, la discriminación en el empleo y la licenciatura en contra de las personas con diabetes se produce todavía. Esta discriminación se basa a menudo en temor de que la persona con diabetes puede presentar un riesgo para la seguridad de que el empleador o el público, un temor a veces basadas en la desinformación o la falta de actualización de conocimientos sobre la diabetes. Quizás la mayor preocupación es que la hipoglucemia se causa incapacidad súbita inesperada. Sin embargo, la mayoría de las personas con diabetes pueden gestionar su condición de tal manera que hay un riesgo mínimo de incapacitación de hipoglucemia (320). Debido a los efectos de la diabetes son únicos para cada individuo, no es apropiado considerar a todas las personas con diabetes de la misma. Las personas con diabetes debe ser considerado individualmente para el empleo basado en las necesidades del trabajo específico. Factores que deben medirse en esta decisión incluyen la del individuo condición médica, régimen de tratamiento (MNT, noninsulin drogas, y / o insulina), y su historial médico, especialmente en lo que se refiere a la ocurrencia de episodios incapacitantes hipoglucemiantes (320). INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... X. Participación de terceros en el reembolso de la atención de la diabetes, la educación para el autocuidado, y los suministros Referencias Recomendaciones * Los pacientes y los profesionales deben tener acceso a todas las clases de medicamentos antidiabéticos, equipos y suministros sin controles. (S) * MNT y DSME deben estar cubiertos por seguros y otros pagadores. (S) Para lograr el control óptimo de glucosa, la persona con diabetes deben tener acceso a proveedores de servicios de salud que tienen gran experiencia en el campo de la diabetes. Los tratamientos y terapias que mejoran el control glucémico y reducir las complicaciones de la diabetes también reducir significativamente los costos de atención de salud. El acceso a los componentes integrales del cuidado de la diabetes, tales como visitas a la atención de la salud, la diabetes suministros y medicamentos, y la educación para el autocuidado, es esencial. Todos los medicamentos y suministros relacionados con el cuidado diario de la diabetes, tales como jeringas, tiras, y metros, también deben ser reembolsados por terceros pagadores (321). Se reconoce que el uso de formularios, previa autorización, y las disposiciones como la licitación competitiva puede manejar proveedor de prácticas, así como los costes para el beneficio potencial de los pagadores y los pacientes. Sin embargo, los controles deben velar por que todas las clases de agentes antidiabéticos con mecanismos únicos de acción y todas las clases de equipo y los suministros diseñados para ser utilizados con estos equipos están disponibles para facilitar el logro de metas y la glucemia para reducir el riesgo de complicaciones. Sin las salvaguardias adecuadas, controles indebidos podría constituir una obstrucción de una atención eficaz y al (321). Medicare y muchos otros de terceros pagadores cubrir DSME (el CMS plazo es la diabetes auto-formación en materia de gestión [DSMT]) y el tétanos materno y neonatal. El beneficiario calificado que cumpla los criterios diagnósticos y necesidad médica puede recibir un beneficio inicial de 10 h de DSMT y 3 h de MNT, con un potencial total de 13 h de beneficios inicial. Sin embargo, no todos los beneficiarios de Medicare con diabetes podrán optar a ambas MNT y DSMT beneficios. Más información sobre la política de Medicare, incluido el seguimiento de las prestaciones, está disponible en www.diabetes.org / para la salud-profesionales y científicos / recognition.jsp o en los sitios Web de CMS: www.cms.hhs.gov / DiabetesSelfManagement (DSME) y www.cms.hhs.gov / MedicalNutrition Terapia (diabetes MNT) el reembolso. INTRODUCTION I. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS II. TESTING FOR PRE-DIABETES... III. DETECTION AND DIAGNOSIS... IV. PREVENTION/DELAY OF TYPE... V. DIABETES CARE VI. PREVENTION AND MANAGEMENT... VII. DIABETES CARE IN... VIII. DIABETES CARE IN... IX. HYPOGLYCEMIA AND... X. THIRD-PARTY REIMBURSEMENT FOR... XI. STRATEGIES FOR IMPROVING... XI. Estrategias para mejorar la atención de la diabetes Referencias La aplicación de las normas de atención para la diabetes ha sido óptimos en la mayoría de entornos clínicos. Un informe reciente (322) indicó que sólo el 37% de los adultos diagnosticados con diabetes logrado una de A1C <7%, sólo el 36% tenía una presión arterial <130/80 mmHg, y sólo el 48% tenía un colesterol total <200 mg / dl . La mayoría de inquietante es que sólo el 7,3% de las personas con diabetes logrado los tres objetivos del tratamiento. Si bien numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a las normas recomendadas se han puesto en práctica, el desafío de proporcionar de manera uniforme eficaz la atención de la diabetes ha desafiado hasta ahora una solución simple. Uno de los principales contribuyentes a niveles subóptimos de atención es un sistema de prestación de servicios que, con demasiada frecuencia se encuentra fragmentado, carece de capacidad de información clínica, a menudo los servicios duplicados, y está mal diseñado para la prestación de la atención crónica. El Instituto de Medicina ha pedido que los cambios a fin de que los sistemas de suministro de proporcionar atención que se basen en pruebas científicas, centrada en el paciente, y orientado a los sistemas, y toma ventaja de las tecnologías de la información que fomentan la mejora continua de la calidad. Colaboración, equipos multidisciplinarios deberían ser más adecuados para proporcionar dichos servicios para las personas con condiciones crónicas como la diabetes y la autonomía de los pacientes desempeño adecuado de auto-gestión. Las alteraciones de reembolso que gratificar la provisión de una atención de calidad, tal como se define en el logro de medidas de calidad desarrollados por programas como la ADA / Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad de Proveedores de Diabetes programa de reconocimiento, será también necesario para lograr resultados deseados objetivos. El NDEP ha lanzado recientemente un nuevo recurso en línea para ayudar a los profesionales de la salud organizar mejor su cuidado de la diabetes. El www.betterdiabetescare.nih.gov sitio web debe ayudar a los usuarios diseñar y aplicar de salud más eficaces los sistemas de atención para las personas con diabetes. En los últimos años, numerosas organizaciones de atención sanitaria, que van desde grandes sistemas de atención de salud, como los EE.UU. Administración de Veteranos a las pequeñas prácticas privadas, han puesto en práctica estrategias para mejorar la atención de la diabetes. El éxito de los programas han publicado resultados que muestren mejoría en proceso de adopción de medidas tales como la medición de A1C, lípidos y presión arterial. Efectos en los resultados intermedios importantes, como la media A1C para la población, han sido más difíciles de demostrar (323-325), aunque existen ejemplos (326-330). El éxito de las intervenciones se han centrado en el nivel de los profesionales de la salud, los sistemas de suministro, y los pacientes. Características de programas exitosos en la literatura incluyen: * Mejorar la atención de la salud la educación profesional en relación con las normas de atención a través de la educación formal e informal programas. * Entrega de DSME, que ha demostrado que aumenta la adherencia al estándar de cuidado. * Aprobación de las guías de práctica, con la participación de profesionales de la salud en el proceso. Las directrices deben ser fácilmente accesibles en el punto de servicio, como en las cartas del paciente, al examinar las habitaciones, en "cartera o las tarjetas de bolsillo," en la PDA, o en la oficina de sistemas informáticos. Las directrices deben comenzar con un resumen de sus principales recomendaciones instruir a los profesionales de la salud lo que debe hacer y cómo hacerlo. * El uso de listas de control que reflejan las directrices han tenido éxito en mejorar el cumplimiento con los estándares de cuidado. * Sistemas de cambios, tales como el suministro automatizado de recordatorios a los profesionales de la salud y los pacientes, la presentación de informes de proceso de datos y los resultados de los prestadores, y sobre todo la identificación de los pacientes en situación de riesgo debido al fracaso para lograr los valores objetivo o la falta de denuncias de valores. * Mejora de la calidad que combina los programas de mejora continua de la calidad u otros ciclos de análisis e intervención con el proveedor de datos de rendimiento. * Práctica de cambios, como la agrupación de visitas dedicado diabetes en determinados momentos dentro de una práctica de atención primaria calendario y / o con múltiples visitas de los profesionales de la salud en un solo día y visitas en grupo. * Seguimiento de los sistemas, ya sea con un expediente médico electrónico o el registro de pacientes han contribuido a aumentar la adhesión a normas de atención de forma prospectiva identificar a aquellos que requieren evaluaciones y / o modificaciones de tratamiento. Ellos probablemente podrían tener mayor eficacia si se propone intervenciones terapéuticas específicas para ser considerado para un paciente determinado en un momento determinado (331). * Una variedad de sistemas nonautomated, tales como correo recordatorios a los pacientes, gráfico pegatinas, y el flujo de páginas, han sido útiles para impulsar los proveedores y los pacientes. * Disponibilidad de caso o (preferiblemente) los servicios de gestión de la atención, por lo general por una enfermera (332). Las enfermeras, farmacéuticos y otros nonphysician profesionales de la salud utilizando algoritmos de trabajo detallado bajo la supervisión de los médicos y / o enfermera de la educación pide también han sido útiles. Del mismo modo, dietistas utilizando MNT directrices se han demostrado para mejorar el control glucémico. * Disponibilidad y la participación de consultores expertos, como la diabetes y endocrinólogos educadores. Las pruebas sugieren que estas iniciativas funcionan mejor cuando se les ofrece como componentes de una intervención multifactorial. Por lo tanto, es difícil evaluar la contribución de cada componente, sin embargo, es evidente que la gestión óptima de la diabetes requiere de un organizado y sistemático y la participación coordinada de un equipo de profesionales de la salud. Notas a pie de página Las recomendaciones contenidas en este artículo se basan en las pruebas examinadas en la siguiente publicación: Normas para el cuidado de la diabetes (Revisión Técnica). Diabetes Care 17:1514-1522, 1994. Aprobada inicialmente, de 1988. Los más recientes, revisión, octubre de 2007. Referencias Bibliográficas 1. Médico de Gestión de la Diabetes Tipo 1. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2004 2. Gestión Médica de la diabetes tipo 2. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2004 3. Intensivo manejo de la diabetes. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2003 4. Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus: Informe del Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20:1183-1197, 1997 [Medline] 5. Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus: Informe de seguimiento sobre el diagnóstico de diabetes mellitus. Diabetes Care 26:3160-3167, 2003 [Free Full Text] 6. Davidson MB, Schriger DL, Peters AL, Lorber B: Relación entre la glucosa plasmática en ayunas y de hemoglobina glicosilada: posibilidad de falsos positivos diagnóstico de la diabetes tipo 2 la utilización de nuevos criterios de diagnóstico. JAMA 281:1203-1210, 1999 [Abstract / Free Full Text] 7. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, Zinman B: Deterioro de la glucosa en ayunas y la intolerancia a la glucosa: implicaciones para la atención. Diabetes Care 30:753-759, 2007 [Free Full Text] 8. Engelgau MM, Narayan KM, Herman WH: Detección de diabetes tipo 2. Diabetes Care 23:1563-1580, 2000 [Resumen] 9. Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, Imperatore G, Roumain J, Bennett PH, Knowler WC: En 1997, American Diabetes Association y 1999 Organización Mundial de la Salud los criterios para la hiperglucemia en el diagnóstico y pronóstico de la diabetes. Diabetes Care 23:1108-1112, 2000 [Abstract / Free Full Text] 10. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM: Reducción de la incidencia de la diabetes tipo 2 con el estilo de vida de intervención o metformina. N Engl J Med 346:393-403, 2002 [Abstract / Free Full Text] 11. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M: La prevención de la diabetes mellitus tipo 2 por los cambios en el estilo de vida Entre los sujetos con intolerancia a la glucosa. N Engl J Med 344:1343-1350, 2001 [Abstract / Free Full Text] 12. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, Hu ZX, Lin J, Xiao JZ, Cao HB, Liu PA, Jiang XG, Jiang YY, Wang JP, Zheng L, Zhang H, Bennett PH , Howard BV: Efectos de la dieta y el ejercicio en la prevención de DMNID, en personas con intolerancia a la glucosa. The Da Qing IGT y la diabetes estudio. Diabetes Care 20:537-544, 1997 [Resumen] 13. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Kjos SL, Marroquin A, Goico J, Ochoa C, Tan S, Berkowitz K, Hodis HN, Azen SP: La preservación de la beta-pancreáticas función de la célula y la prevención de la diabetes tipo 2 por el tratamiento farmacológico de resistencia a la insulina en alto riesgo las mujeres hispanas. Diabetes 51:2796-2803, 2002 [Medline] 14. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M: Acarbosa para la prevención de la diabetes mellitus tipo 2: STOP-DMNID ensayo aleatorio. Lancet 359:2072-2077, 2002 [Medline] 15. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V: El indio Programa de prevención de la diabetes muestra que el estilo de vida y metformina modificación prevenir la diabetes tipo 2 en Asia india sujetos con intolerancia a la glucosa (IDPP-1). Diabetologia 49:289-297, 2006 [Medline] 16. Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, Hanefeld M, Hoogwerf B, Laakso M, Mohan V, Shaw J, Zinman B, Holman RR: Efecto de la rosiglitazona sobre la frecuencia de diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa o alteración de glucosa en ayunas: un ensayo controlado aleatorio. Lancet 368:1096-1105, 2006 [Medline] 17. Johnson SL, Tabaei BP, Herman WH: La eficacia y el costo de las estrategias alternativas para el cribado sistemático para la diabetes tipo 2 en los EE.UU. la población 45-74 años de edad. Diabetes Care 28:307-311, 2005 [Abstract / Free Full Text] 18. Harris R, K Donahue, Rathore SS, Frame P, Woolf SH, Lohr KN: adultos cribado para la diabetes tipo 2: una revisión de las pruebas de los EE.UU. Preventivo de Equipo de Tareas de Servicios. Ann Intern Med 138:215-229, 2003 [Abstract / Free Full Text] 19. USPSTF: Detección de diabetes mellitus tipo 2 en adultos: recomendaciones y razón de ser. Ann Intern Med 138:212-214, 2003 [Abstract / Free Full Text] 20. Dabelea D, Bell RA, D'Agostino RB, Jr, Imperatore G, Johansen JM, Linder B, Liu LL, Loots B, Marcovina S, Mayer-Davis EJ, DJ Pettitt, Waitzfelder B: Incidencia de la diabetes en los jóvenes en las Unido Los Estados. JAMA 297:2716-2724, 2007 [Abstract / Free Full Text] 21. Liese AD, D'Agostino RB, Jr, Hamman RF, Kilgo PD, Lawrence JM, Liu LL, Loots B, B, Linder, Marcovina S, Rodríguez B, Standiford D, Williams DE: La carga de la diabetes mellitus entre la juventud EE.UU.: prevalencia estimaciones de la búsqueda de la Diabetes en la juventud de estudios. Pediatrics 118:1510-1518, 2006 [Abstract / Free Full Text] 22. Asociación Americana de Diabetes: La diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes (Declaración de consenso). Diabetes Care 23:381-389, 2000 [Medline] 23. Asociación Americana de Diabetes: la diabetes mellitus gestacional (declaración de posición). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S88-S90, 2004 24. Kim C, Newton KM, Knopp RH: La diabetes gestacional y la incidencia de la diabetes tipo 2: una revisión sistemática. Diabetes Care 25:1862-1868, 2002 [Abstract / Free Full Text] 25. Gerstein HC: Punto: Si es importante para prevenir la diabetes tipo 2, es importante tener en cuenta todas las terapias demostrado dentro de un enfoque global. Diabetes Care 30:432-434, 2007 [Free Full Text] 26. American Diabetes Association: Declaración de Consenso sobre la auto-monitoreo de glucosa en la sangre. Diabetes Care 10:95-99, 1987 [Medline] 27. American Diabetes Association: Self-monitorización de la glucemia. American Diabetes Association. Diabetes Care 17:81-86, 1994 [Medline] 28. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WA, Bouter LM: auto-monitoreo de glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina: una revisión sistemática. Diabetes Care 28:1510-1517, 2005 [Free Full Text] 29. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M: Directrices y recomendaciones referentes a análisis de laboratorio en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus. Clin Chem 48:436-472, 2002 [Abstract / Free Full Text] 30. Garg S, Zisser H, Schwartz S, T Bailey, Kaplan R, Ellis S, Jovanovic L: Mejora de la glucemia excursiones con un transcutánea, en tiempo real continuo de glucosa del sensor: un ensayo controlado aleatorizado. Diabetes Care 29:44-50, 2006 [Abstract / Free Full Text] 31. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Asociación de glucemia con macrovasculares y microvasculares de la diabetes tipo 2 (UKPDS 35): estudio prospectivo y observacional. BMJ 321:405-412, 2000 [Abstract / Free Full Text] 32. Cagliero E, Levina EV, Nathan DM: información inmediata de los niveles de HbA1c mejora el control glucémico en tipo 1 y tratados con insulina los diabéticos tipo 2. Diabetes Care 22:1785-1789, 1999 [Abstract / Free Full Text] 33. Miller CD, Barnes CS, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, Maryman SD, El Kebbi IM: Rapid A1c disponibilidad mejora la toma de decisiones clínicas en una zona urbana clínica de atención primaria. Diabetes Care 26:1158-1163, 2003 [Abstract / Free Full Text] 34. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, JD Inglaterra, Tennill A, Goldstein DE: Definición de la relación entre la glucosa plasmática y HbA (1c): análisis de glucosa y perfiles de HbA (1c) en el control de la diabetes y las complicaciones de prueba. Diabetes Care 25:275-278, 2002 [Abstract / Free Full Text] 35. DCCT: El efecto del tratamiento intensivo de la diabetes en el desarrollo y progresión de las complicaciones a largo plazo en la diabetes insulino-dependiente mellitus. El control de la diabetes y las complicaciones juicio grupo de investigación. N Engl J Med 329:977-986, 1993 [Abstract / Free Full Text] 36. DCCT-Edic: La retinopatía y la nefropatía en pacientes con diabetes tipo 1, cuatro años después de un ensayo de terapia intensiva. El control de la diabetes y las complicaciones de prueba / Epidemiología de la Diabetes y Complicaciones Intervenciones Grupo de Investigación. N Engl J Med 342:381-389, 2000 [Abstract / Free Full Text] 37. Martin CL, Albers J, Herman WH, Cleary P, Waberski B, Greene DA, Stevens MJ, Feldman EL: Neuropatía entre el control de la diabetes y las complicaciones juicio cohorte 8 años después de terminar el juicio. Diabetes Care 29:340-344, 2006 [Abstract / Free Full Text] 38. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B: Intensivo de tratamiento de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 1. N Engl J Med 353:2643-2653, 2005 [Abstract / Free Full Text] 39. OHKUBO Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M: Intensivo terapia con insulina previene la progresión de las complicaciones diabéticas microvasculares en pacientes japoneses con los no-insulino-dependiente diabetes mellitus: a aleatorizado prospectivo de 6 años de estudio. Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995 [Medline] 40. UKPDS: Efecto de la sangre-intensivo control de la glucosa con metformina sobre las complicaciones en pacientes con sobrepeso con diabetes tipo 2 (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:854-865, 1998 [Medline] 41. UKPDS: Intensivo de sangre control de la glucosa con sulfonilurea o insulina en comparación con el tratamiento convencional y el riesgo de complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:837-853, 1998 [Medline] 42. Kuusisto J, Mykkanen L, Pyorala K, Laakso M: DMNID y su control metabólico predecir enfermedades coronarias en adultos mayores. Diabetes 43:960-967, 1994 [Medline] 43. Selvin E, S Marinopoulos, Berkenblit G, T Rami, Brancati FL, Powe NR, Golden SH: Meta-análisis: hemoglobina glicosilada y la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus. Ann Intern Med 141:421-431, 2004 [Abstract / Free Full Text] 44. Lawson ML, Gerstein HC, Tsui E, Zinman B: Efecto de la terapia intensiva a principios de macrovasculares enfermedad en individuos jóvenes con diabetes tipo 1. Una revisión sistemática y meta-análisis. Diabetes Care 22 (Suppl. 2): B35-B39, 1999 45. American Diabetes Association: El ABC de glucosa en la sangre (Declaración de consenso). Diabetes Care 24:775-778, 2001 [Free Full Text] 46. Ceriello A, Taboga C, Tonutti L, Quagliaro L, Piconi L, B BAIS, Da Ros R, Motz E: Evidencia de un Estado independiente y efecto acumulativo de la hipertrigliceridemia postprandial y la hiperglucemia sobre la disfunción endotelial y el estrés oxidativo generación: los efectos de corto y a largo plazo simvastatina tratamiento. Circulation 106:1211-1218, 2002 [Abstract / Free Full Text] 47. Metzger BE, Coustan DR: resumen y recomendaciones del Cuarto Seminario Internacional de Conferencia de diabetes mellitus gestacional. El Comité Organizador. Diabetes Care 21 (Suppl. 2): B161-b167, 1998 48. DeWitt DE, Hirsch IB: para pacientes en terapia con insulina tipo 1 y tipo 2 diabetes mellitus: revisión científica. JAMA 289:2254-2264, 2003 [Abstract / Free Full Text] 49. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, Fritsche A, Lin Z, Salzman A: reducción de riesgo hipoglucemia con insulina gargina: un meta-análisis comparando gargina insulina con la insulina NPH humana en la diabetes tipo 2. Diabetes Care 28:950-955, 2005 [Abstract / Free Full Text] 50. Mooradian AD, Bernbaum M, Albert SG: Narrativa de la evaluación: un enfoque racional para iniciar terapia con insulina. Ann Intern Med 145:125-134, 2006 [Abstract / Free Full Text] 51. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B: Gestión de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un algoritmo de consenso para la puesta en marcha y ajuste de la terapia: una declaración de consenso de la American Diabetes Association y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Diabetes Care 29:1963-1972, 2006 [Free Full Text] 52. Nissen SE, Wolski K: Efecto de la rosiglitazona sobre el riesgo de infarto de miocardio y muerte por causas cardiovasculares. N Engl J Med 356:2457-2471, 2007 [Abstract / Free Full Text] 53. Singh S, Loke YK, Furberg CD: a largo plazo del riesgo de eventos cardiovasculares con rosiglitazona: a meta-analysis. JAMA 298:1189-1195, 2007 [Abstract / Free Full Text] 54. American Diabetes Association. Recomendaciones de Nutrición y Diabetes para las intervenciones-2008. Diabetes Care 31 (Suppl. 1): S61-S78, 2008 55. Pastores JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K: Las pruebas para la eficacia de la terapia médica nutricional en la diabetes. Diabetes Care 25:608-613, 2002 [Free Full Text] 56. Pastores JG, Franz MJ, Warshaw H, Daly A, Arnold MS: ¿Qué tan efectiva es la terapia de nutrición médica en la atención de la diabetes? J Am Diet Assoc 103:827-831, 2003 [Medline] 57. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Etherton PM: Efectos de la National Cholesterol Education Program de la I Etapa II Etapa y programas de intervención dietética en las enfermedades cardiovasculares los factores de riesgo: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 69:632-646, 1999 [Abstract / Free Full Text] 58. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N: Un ensayo clínico de los efectos de los hábitos alimentarios en la presión arterial. DASH grupo de investigación en colaboración. N Engl J Med 336:1117-1124, 1997 [Abstract / Free Full Text] 59. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Bowman B, Schmid CH, Lau J: eficacia a largo plazo de pérdida de peso intervenciones en adultos con pre-diabetes: una revisión. Am J Prev Med 28:126-139, 2005 [Medline] 60. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, Clark NG: Peso gestión a través de la modificación de estilo de vida para la prevención y gestión de la diabetes tipo 2: fundamentos y estrategias: una declaración de la American Diabetes Asociación, la Asociación Norte Americana para el Estudio de la Obesidad y la Sociedad Americana de Nutrición Clínica. Diabetes Care 27:2067-2073, 2004 [Free Full Text] 61. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Kim C, Lau J: La eficacia del tratamiento farmacológico para la pérdida de peso en adultos con diabetes mellitus tipo 2: a meta-analysis. Arch Intern Med 164:1395-1404, 2004 [Abstract / Free Full Text] 62. Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, Hazen KY, Nadler L, B, Oneida, Bovbjerg VE: Traducción de estilo de vida para la práctica de intervención en pacientes obesos con diabetes tipo 2: Mejorar el Control de la actividad y Nutrición (ICAN) estudio. Diabetes Care 27:1570-1576, 2004 [Abstract / Free Full Text] 63. Manning RM, Jung RT, Leese GP, Newton RW: La comparación de cuatro estrategias de reducción de peso destinadas a pacientes con sobrepeso con diabetes mellitus: cuatro años de seguimiento. Diabet Med 15:497-502, 1998 [Medline] 64. Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, Bray GA, Bright R, Clark JM, Curtis JM, Espeland MA, Foreyt JP, Graves K, Haffner SM, Harrison B, Hill JO, Horton ES, Jakicic J, Jeffery RW, KC Johnson, Kahn S, Kelley DE, Kitabchi AE, Knowler WC, Lewis CE, Maschak Carey-BJ, Montgomery B, Nathan DM, Patricio J, Peters A, Redmon JB, Reeves RS, Ryan DH, Safford M, Van Dorsten B , Wadden TA, Wagenknecht L, Wesche-Thobaben J, Wing RR, Yanovski SZ: Reducción de peso y factores de riesgo cardiovascular en personas con diabetes tipo 2: un año de resultados de la prueba mirar hacia el futuro. Diabetes Care 30:1374-1383, 2007 [Abstract / Free Full Text] 65. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGUCKIN BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S: Un ensayo aleatorio de una dieta baja en carbohidratos para la obesidad. N Engl J Med 348:2082-2090, 2003 [Abstract / Free Full Text] 66. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams H, Gracely EJ, Samaha FF: Los efectos de la baja en carbohidratos versus convencionales para perder peso en dietas severamente obesos adultos: de un año de seguimiento de un ensayo aleatorio. Ann Intern Med 140:778-785, 2004 [Abstract / Free Full Text] 67. Gardner C, Kiazand A, S Alhassan, Soowon K, Stafford R, R baliza, Kraemer H, y el Rey A: Comparación de la Atkins, la Zona, Ornish, dietas y aprender para el cambio en el peso y factores de riesgo relacionados con el sobrepeso entre las mujeres premenopáusicas. JAMA 297:969-977, 2007 [Abstract / Free Full Text] 68. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS, Jr, Brehm BJ, Bucher HC: Efectos de bajo contenido de carbohidratos vs bajo contenido de grasa en las dietas para perder peso y los factores de riesgo cardiovascular: un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios. Arch Intern Med 166:285-293, 2006 [Abstract / Free Full Text] 69. Institute of Medicine: Dietary Reference Tomas: energía, hidratos de carbono, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas y aminoácidos. Academias Nacionales Press, Washington, DC, 2002 70. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, Holzmeister Luisiana, Hoogwerf B, Mayer-Davis E, Mooradian AD, Purnell JQ, Wheeler M: Basada en Evidencia de la nutrición principios y recomendaciones para el tratamiento y la prevención de la diabetes y las complicaciones relacionadas con el. Diabetes Care 25:148-198, 2002 [Free Full Text] 71. Piette JD, Glasgow RE: Estrategias para la mejora del comportamiento y los resultados de salud entre las personas con diabetes: la educación para el autocuidado. En las pruebas basadas en la atención de la diabetes. Gerstein HC, Hayes RB, Eds. BC Decker, Ontario, Canadá, 2000 72. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM: Eficacia de la libre gestión de la formación en la diabetes tipo 2: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios. Diabetes Care 24:561-587, 2001 [Abstract / Free Full Text] 73. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM: la educación para el autocuidado para los adultos con diabetes tipo 2: un meta-análisis del efecto sobre el control de la glucemia. Diabetes Care 25:1159-1171, 2002 [Abstract / Free Full Text] 74. Gary TL, Genkinger JM, GUALLAR E, Peyrot M, Brancati FL: Meta-análisis de azar educativos y de comportamiento intervenciones en la diabetes tipo 2. Diabetes Educ 29:488-501, 2003 [Abstract / Free Full Text] 75. Corcel L, Cooke D, Newman S: Una revisión sistemática de resultados psicosociales siguientes educación, la auto-gestión y las intervenciones psicológicas en la diabetes mellitus. Patient Educ Couns 51:5-15, 2003 [Medline] 76. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy TA: Diabetes educación del paciente: un meta-análisis y meta-regresión. Patient Educ Couns 52:97-105, 2004 [Medline] 77. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH: Auto-gestión de programas de educación en las enfermedades crónicas: una revisión sistemática y metodológica crítica de la literatura. Arch Intern Med 164:1641-1649, 2004 [Abstract / Free Full Text] 78. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, Maryniuk M, Peyrot M, Piette JD, D Reader, Siminerio LM, Weinger K, Weiss MA: Las normas nacionales para la diabetes la educación para el autocuidado. Diabetes Care 30:1630-1637, 2007 [Free Full Text] 79. Mulcahy K, M Maryniuk, Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P: Diabetes auto-educación en el centro de gestión de resultados. Diabetes Educ 29:768-84:787, 2003 80. Barker JM, Goehrig SH, Barriga K, Hoffman H, Slover R, Eisenbarth GS, Norris JM, Klingensmith GJ, Rewers M: Características clínicas de los niños diagnosticados con diabetes tipo 1 a través de intensas cribado y seguimiento. Diabetes Care 27:1399-1404, 2004 [Abstract / Free Full Text] 81. Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL, Kendall DM: Evaluación de grupo versus individual de educación en diabetes: un estudio aleatorizado. Diabetes Care 25:269-274, 2002 [Abstract / Free Full Text] 82. Trento M, P Passera, Borgo E, M Tomalino, Bajardi M, Cavallo F, Porta M: A 5 años de estudio controlado aleatorizado de aprendizaje, capacidad de resolución de problemas, y la calidad de vida modificaciones en las personas con diabetes tipo 2, administrado por el grupo de atención . Diabetes Care 27:670-675, 2004 [Abstract / Free Full Text] 83. Norris SL, Chowdhury FM, Le Van K, Horsley T, Brownstein JN, Zhang X, Jack L, Jr, Satterfield DW: Eficacia de los trabajadores sanitarios de la comunidad en el cuidado de las personas con diabetes. Diabet Med 23:544-556, 2006 [Medline] 84. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda Sceppa-C: La actividad física y ejercicio y diabetes tipo 2. Diabetes Care 27:2518-2539, 2004 [Free Full Text] 85. Wasserman DH, Zinman B: Ejercicio en individuos con DMID. Diabetes Care 17:924-937, 1994 [Medline] 86. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ: Efectos del ejercicio sobre el control de la glucemia y la masa corporal en la diabetes mellitus tipo 2: un meta-análisis de ensayos clínicos controlados. JAMA 286:1218-1227, 2001 [Abstract / Free Full Text] 87. Boulé NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ: Meta-análisis del efecto del ejercicio estructurado de formación en cardio-fitness en la diabetes mellitus tipo 2. Diabetologia 46:1071-1081, 2003 [Medline] 88. EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud: Actividad Física y Salud: Un Informe del Cirujano General. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, 1996 89. Ivy JL: Papel de ejercicio de capacitación en la prevención y el tratamiento de la resistencia a la insulina y la no-insulino-dependiente diabetes mellitus. Sports Med 24:321-336, 1997 [Medline] 90. Dunstan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, de Corte, Shaw J, Zimmet P: Alta intensidad entrenamiento de resistencia mejora el control glucémico en los pacientes de mayor edad con diabetes tipo 2. Diabetes Care 25:1729-1736, 2002 [Abstract / Free Full Text] 91. Castañeda C, Layne JE, Muñoz-L Orians, Gordon PL, Walsmith J, Foldvari M, Roubenoff R, Tucker KL, Nelson ME: Un ensayo controlado aleatorio de resistencia ejercicio de capacitación para mejorar el control glucémico en adultos mayores con diabetes tipo 2. Diabetes Care 25:2335-2341, 2002 [Abstract / Free Full Text] 92. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prud'homme D, Fortier M, RD Reid, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J: Efectos de entrenamiento aeróbico, de resistencia, o ambas cosas a la glucemia control en la diabetes tipo 2: un ensayo aleatorio. Ann Intern Med 147:357-369, 2007 [Abstract / Free Full Text] 93. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ: La detección de enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes. Diabetes Care 30:2729-2736, 2007 [Abstract / Free Full Text] 94. Berger M, Berchtold P, Cuppers HJ, Drost H, Kley HK, Muller WA, Wiegelmann W, Zimmerman Telschow-H, Gries FA, Kruskemper HL, Zimmermann H: metabólicas y hormonales efectos de ejercicio muscular de menores en los diabéticos tipo. Diabetologia 13:355-365, 1977 [Medline] 95. Asociación Americana de Diabetes: La actividad física y ejercicio y la diabetes (declaración de posición). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S58-S62, 2004 96. Berger M: Ajuste de la insulina y la terapia oral agente. En el Manual de Ejercicio en Diabetes. 2 ª Ed. Ruderman N, Devlin JT, Krisska A, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002, p. 365-376 97. Aiello LP, Wong J, J Cavallerano, Bursell SE, Aiello LM: Retinopatía. En el Manual de Ejercicio en Diabetes. 2 ª Ed. Ruderman N, Devlin JT, Kriska A, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002, p. 401-413 98. Vinik A, Erbas T: Neuropatía. En el Manual de Ejercicio en Diabetes. 2 ª Ed. Ruderman N, Devlin JT, Kriska A, Eds. Alexnadria, VA, American Diabetes Association, 2002, p. 463-496 99. Levin ME: El pie diabético. En el Manual de Ejercicio en Diabetes. Ruderman N, Devlin JT, Kriska A, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002, p. 385-399 100. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, SD Wittlin, Heller GV, Filipchuk N, Engel S, Ratner RE, Iskandrian AE: La detección de isquemia miocárdica silenciosa en diabéticos asintomáticos temas: la DIAD estudio. Diabetes Care 27:1954-1961, 2004 [Abstract / Free Full Text] 101. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, Lormeau B, Paries J, Cosson E, Paycha F, Leutenegger M, Attali JR: valor predictivo de neuropatía autonómica cardiaca en pacientes diabéticos con o sin isquemia miocárdica silenciosa. Diabetes Care 24:339-343, 2001 [Abstract / Free Full Text] 102. Mogensen CE: Nefropatía. En el Manual de Ejercicio en Diabetes. 2 ª Ed. Ruderman N, Devlin JT, Kriska A, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002, p. 433-449 103. Anderson RJ, Grigsby AB, Freedland KE, de Groot M, McGill JB, Clouse RE, Lustman PJ: La ansiedad y el mal control glucémico: a meta-analítico revisión de la literatura. Psiquiatría Int J Med 32:235-247, 2002 [Medline] 104. Jacobson AM: La depresión y la diabetes. Diabetes Care 16:1621-1623, 1993 [Medline] 105. Rubin RR, Peyrot M: Los problemas psicosociales e intervenciones en la diabetes: una revisión de la literatura. Diabetes Care 15:1640-1657, 1992 [Resumen] 106. Surwit RS, Schneider MS, Feinglos MN: El estrés y la diabetes mellitus. Diabetes Care 15:1413-1422, 1992 [Resumen] 107. Young-Hyman D: Psycosocial factores que afectan a la adhesión, la calidad de vida y el bienestar: ayudar a los pacientes a hacer frente. En el manejo médico de diabetes tipo 1. 4 ª Ed. Bode B, Ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2004, p. 162-182 108. Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E, Bosch JL, DJ Wexler, Cagliero E, Meigs JB: Asociación de la diabetes relacionada con la angustia emocional con el tratamiento de la diabetes en atención primaria los pacientes con diabetes tipo 2. Diabet Med 24:48-54, 2007 [Medline] 109. Anderson BJ, Auslander WF, Jung KC, Miller JP, Santiago JV: Evaluación de la familia compartiendo las responsabilidades de la diabetes. J Pediatr Psychol 15:477-492, 1990 [Abstract / Free Full Text] 110. McCulloch DK, Glasgow RE, Hampson SE, Wagner E: Un enfoque sistemático para la gestión de la diabetes en la etapa posterior a DCCT era. Diabetes Care 17:765-769, 1994 [Medline] 111. Rubin RR, Peyrot M: cuestiones psicológicas y tratamientos para las personas con diabetes. J Clin Psychol 57:457-478, 2001 [Medline] 112. Peyrot M, Rubin RR: comportamientos y las intervenciones psicosociales en la diabetes: una revisión conceptual. Diabetes Care 30:2433-2440, 2007 [Free Full Text] 113. Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE, Cryer PE: enfermedad psiquiátrica en la diabetes mellitus: relación con los síntomas y el control de la glucosa. J Nerv Ment Dis 174:736-742, 1986 [Medline] 114. Marcus MD, Wing RR: Trastornos de la conducta alimentaria y la diabetes. En neuropsicológica y aspectos del comportamiento de la Diabetes. Holmes CS, Ed. Nueva York, Springer-Verlag, 1990, p. 102-121 115. Peyrot M, Rubin RR: comportamientos y las intervenciones psicosociales en la diabetes: una revisión conceptual. Diabetes Care 30:2433-2440, 2007 [Free Full Text] 116. American Diabetes Association: hiperglucémicas crisis en la diabetes. Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S94-S102, 2004 117. Cryer PE: Hipoglucemia: el factor limitante en la gestión glucémico de tipo I y tipo II diabetes. Diabetologia 45:937-948, 2002 [Medline] 118. Gannon MC, Nuttall FQ: Proteínas y Diabetes. En American Diabetes Association Guide to Medical Nutrition terapia para la diabetes. Franz MJ, Bantle JP, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 1999, p. 107-125 119. Cryer PE: Diversas causas de la hipoglucemia asociada a fracaso autonómica en la diabetes. N Engl J Med 350:2272-2279, 2004 [Free Full Text] 120. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H: La hipoglucemia en diabetes. Diabetes Care 26:1902-1912, 2003 [Abstract / Free Full Text] 121. Smith SA, Polonia GA: El uso de la gripe y las vacunas antineumocócicas en personas con diabetes. Diabetes Care 23:95-108, 2000 [Medline] 122. Colquhoun AJ, Nicholson KG, Botha JL, Raymond NT: Eficacia de la vacuna contra la gripe en la reducción de los ingresos hospitalarios en personas con diabetes. Epidemiol Infect 119:335-341, 1997 [Medline] 123. Bridges CB, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Singleton JA: Prevención y control de la gripe. Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). Recomendado Rep MMWR 51:1-31, 2002 [Medline] 124. American Diabetes Association: Influenza y vacunación neumocócica en la diabetes (declaración de posición). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S111-S113, 2004 125. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P: El tratamiento de la hipertensión en pacientes adultos con diabetes. Diabetes Care 25:134-147, 2002 [Free Full Text] 126. Haffner SM: Gestión de la dislipemia en adultos con diabetes. Diabetes Care 21:160-178, 1998 [Resumen] 127. Colwell JA: terapia de aspirina a la diabetes. Diabetes Care 20:1767-1771, 1997 [Medline] 128. Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL: Tabaquismo y la diabetes. Diabetes Care 22:1887-1898, 1999 [Abstract / Free Full Text] 129. Buse JB, Ginsberg HN, Barkis GL, Clark NG, Costa M, Eckel R, Fonseca V, Gerstein HC, Grundy S, Nesto RW, Pignone MP, Plutzky J, Porte D, Redberg R, Stitzel KF, Stone N: J Primaria prevención de enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes mellitus: una declaración científica de la American Heart Association y la American Diabetes Association. Diabetes Care 30:162-172, 2007 [Abstract / Free Full Text] 130. Chobanian AV, Bakris GL, Negro HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr, Roccella EJ: El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial: el informe JNC 7. JAMA 289:2560-2572, 2003 [Abstract / Free Full Text] 131. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, P Clerson, Vaur L, Vaisse B, Menard J, Mallion JM: Cardiovascular pronóstico de "hipertensión enmascarada" detectados por la presión arterial auto-medición en los ancianos hipertensos tratados. JAMA 291:1342-1349, 2004 [Abstract / Free Full Text] 132. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, Mancia G: Valor pronóstico de ambulatorios y la casa la presión arterial en comparación con la oficina de la presión arterial en la población general: el seguimiento de los resultados de la Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) estudio. Circulation 111:1777-1783, 2005 [Abstract / Free Full Text] 133. UKPDS: Tight control de la presión arterial y el riesgo de macrovasculares y microvasculares en el tipo 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 317:703-713, 1998 [Abstract / Free Full Text] 134. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S: Efectos de intensa presión arterial y la reducción de las dosis bajas de aspirina en pacientes con hipertensión arterial: principales resultados de el tratamiento óptimo Hipertensión (HOT) ensayo aleatorio. HOT Study Group. Lancet 351:1755-1762, 1998 [Medline] 135. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR: Asociación de la presión arterial sistólica con macrovasculares y microvasculares de la diabetes tipo 2 (UKPDS 36): estudio prospectivo y observacional. BMJ 321:412-419, 2000 [Abstract / Free Full Text] 136. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R: La edad de especial relevancia habituales de la presión arterial en la mortalidad vascular: a meta-análisis de los datos individuales de un millón de adultos en 61 estudios prospectivos. Lancet 360:1903-1913, 2002 [Medline] 137. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D: Diabetes, otros factores de riesgo, y de 12 años la mortalidad cardiovascular de los hombres seleccionados en los múltiples factores de riesgo de intervención de prueba. Diabetes Care 16:434-444, 1993 [Resumen] 138. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER, III, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH: Efectos sobre la presión arterial de la reducción de la dieta de sodio y de la Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH) dieta. DASH-sodio grupo de investigación en colaboración. N Engl J Med 344:3-10, 2001 [Abstract / Free Full Text] 139. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F: Resultados de los resultados Tanto fosinopril versus Amlodipino eventos cardiovasculares ensayo aleatorio (FACET) en pacientes con hipertensión y la DMNID. Diabetes Care 21:597-603, 1998 [Resumen] 140. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW: El efecto de nisoldipine en comparación con enalapril en resultados cardiovasculares en pacientes con no-insulino-dependiente diabetes y la hipertensión. N Engl J Med 338:645-652, 1998 [Abstract / Free Full Text] 141. Schrier RW, Estacio RO, Mehler PS, Hiatt WR: Apropiado control de la presión arterial en hipertensos y normotensos diabetes mellitus tipo 2: un resumen de la ABCD juicio. Nat Clin Pract Nephrol 3:428-438, 2007 [Medline] 142. ALLHAT: Principales resultados de alto riesgo los pacientes hipertensos asignados al azar a la angiotensina-inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de canales de calcio vs diuréticos: los antihipertensivos y reductores de lípidos tratamiento para prevenir el ataque al corazón Trial (ALLHAT). JAMA 288:2981-2997, 2002 [Abstract / Free Full Text] 143. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS: Los resultados de salud asociados con diferentes antihipertensivos terapias utilizadas como tratamiento de primera línea agentes: una red meta-análisis. JAMA 289:2534-2544, 2003 [Abstract / Free Full Text] 144. ESPERANZA: Los efectos de ramipril en cardiovasculares y microvasculares resultados en personas con diabetes mellitus: resultados del estudio HOPE y MICRO-HOPE subestudio. Heart Outcomes estudio de evaluación de prevención de los investigadores. Lancet 355:253-259, 2000 [Medline] 145. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, celebrada P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Yusuf S, Pocock S: Efectos de candesartan sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica: el CHARM-global del programa. Lancet 362:759-766, 2003 [Medline] 146. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, celebrada P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K: Efectos de candesartan en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y la reducción de la izquierda-la función sistólica ventricular intolerancia a la de conversión de la angiotensina-enzima inhibidores: el CHARM-Alternativo juicio. Lancet 362:772-776, 2003 [Medline] 147. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, celebrada P, Michelson EL, Olofsson B, Yusuf S, Pfeffer MA: Efectos de candesartan en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica reducción de izquierda y de la función sistólica ventricular toma de conversión de la angiotensina-inhibidores de la enzima : El CHARM-Añadido juicio. Lancet 362:767-771, 2003 [Medline] 148. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Aurup P , Edelman J, Snapinn S: morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes en el Losartán Endpoint intervención para la reducción de la hipertensión en estudio (LIFE): un ensayo aleatorio en contra de atenolol. Lancet 359:1004-1010, 2002 [Medline] 149. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, Pfeffer MA, Porush JG, Rouleau JL, Drury PL, Esmatjes E, Hricik D, CR Parikh, Raz I, Vanhille P, TB Wiegmann, Wolfe BM, Locatelli F, Goldhaber SZ, Lewis EJ : Cardiovascular resultados en la Irbesartan Nefropatía diabética prueba de los pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía manifiesta. Ann Intern Med 138:542-549, 2003 [Abstract / Free Full Text] 150. Laffel LM, McGill JB, Gans DJ: El efecto beneficioso de la angiotensina-inhibición de la enzima de conversión con captopril en la nefropatía diabética en pacientes DMID normotensos con microalbuminuria. América del Norte microalbuminuria grupo de estudio. Am J Med 99:497-504, 1995 [Medline] 151. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, sembradores J: La preservación de la función renal en adultos con hipertensión y la diabetes: un enfoque de consenso. Fundación Nacional del Riñón la hipertensión y la diabetes comités ejecutivos grupo de trabajo. Am J Kidney Dis 36:646-661, 2000 [Medline] 152. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, Lemaitre RN, Wagner EH, Furberg CD: Los resultados de salud asociados con antihipertensivos terapias utilizadas como tratamiento de primera línea agentes: una revisión sistemática y meta-análisis. JAMA 277:739-745, 1997 [Resumen] 153. Sibai BM: El tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas. N Engl J Med 335:257-265, 1996 [Free Full Text] 154. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, C Pollicino, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R: La eficacia y seguridad de bajar el colesterol tratamiento: los futuros meta-análisis de los datos de 90056 participantes en 14 ensayos aleatorios de las estatinas. Lancet 366:1267-1278, 2005 [Medline] 155. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G: reducción de colesterol con simvastatina mejora el pronóstico de los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria: un análisis de subgrupos de los escandinavos Simvastatina Survival Study (4S). Diabetes Care 20:614-620, 1997 [Resumen] 156. Protección del Corazón Grupo de Estudio Colaborativo: MRC / BHF Heart Protección de estudios de bajar el colesterol con simvastatina en 5963 las personas con diabetes: un ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lancet 361:2005-2016, 2003 [Medline] 157. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV, Howard WJ, Davis BR, Cole TG, Pfeffer MA, Braunwald E: eventos cardiovasculares y su reducción con pravastatina en diabéticos y glucosa-intolerantes supervivientes de infarto de miocardio con los niveles promedio de colesterol : Análisis de subgrupos en los periódicos de colesterol y eventos (CARE) de juicio. El cuidado de los investigadores. Circulation 98:2513-2519, 1998 [Abstract / Free Full Text] 158. Shepherd J, Barter P, Carmena R, Deedwania P, Fruchart JC, Haffner S, Hsia J, Breazna A, LaRosa J, Grundy S, Waters D: Efecto de la reducción de colesterol LDL por debajo de los niveles recomendados actualmente en pacientes con enfermedad coronaria y diabetes: el Tratamiento a los nuevos objetivos (TNT) estudio. Diabetes Care 29:1220-1226, 2006 [Abstract / Free Full Text] 159. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, Wedel H, Collins R, Beevers G, Caulfield M, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J: La reducción de eventos cardiovasculares con atorvastatina en 2532 pacientes con diabetes tipo 2: Anglo-Scandinavian cardíacos Outcomes Trial-hipolipemiantes brazo (ASCOT-LLA). Diabetes Care 28:1151-1157, 2005 [Abstract / Free Full Text] 160. Knopp RH, d'Emden M, Smilde JG, Pocock SJ: La eficacia y seguridad de atorvastatina en la prevención cardiovascular de puntos finales en sujetos con diabetes tipo 2: la Atorvastatina de estudios para la Prevención de Enfermedad coronaria en parámetros no-insulino-dependiente diabetes mellitus (ASPEN). Diabetes Care 29:1478-1485, 2006 [Abstract / Free Full Text] 161. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH: La prevención primaria de enfermedades cardiovasculares con atorvastatina en la diabetes tipo 2 en la Atorvastatina de Colaboración para la Diabetes Study ( CARDS): multicéntrico aleatorizado controlado con placebo. Lancet 364:685-696, 2004 [Medline] 162. Singh IM, Shishehbor MH, Ansell BJ: lipoproteínas de alta densidad como una diana terapéutica: una revisión sistemática. JAMA 298:786-798, 2007 [Abstract / Free Full Text] 163. Envasador PL, Berge KG, Wenger NK, Stamler J, Friedman L, Prineas RJ, Friedewald W: Quince años de mortalidad coronaria en pacientes de Drogas del proyecto: las prestaciones a largo plazo con niacina. J Am Coll Cardiol 8:1245-1255, 1986 [Resumen] 164. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB, FAAS FH, Linares E, Schaefer EJ, Schectman G, Wilt TJ, Wittes J: Gemfibrozilo para la prevención secundaria de enfermedad coronaria en hombres con bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad de colesterol. Asuntos de los Veteranos de alta densidad de colesterol de lipoproteína de juicio la intervención del grupo de estudio. N Engl J Med 341:410-418, 1999 [Abstract / Free Full Text] 165. Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P, Helo P, Huttunen JK, Kaitaniemi P, Koskinen P, Manninen V, et al.: Helsinki Heart Study: la prevención primaria de la prueba con gemfibrozilo en mediana edad con hombres dislipidemia: la seguridad del tratamiento, los cambios en los factores de riesgo, y la incidencia de enfermedad coronaria. N Engl J Med 317:1237-1245, 1987 [Resumen] 166. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, Forder P, Pillai A, Davis T, Glasziou P, Drury P, Kesaniemi YA, Sullivan D, Hunt D, Colman P, M d'Emden, Whiting M, Ehnholm C, Laakso M: Efectos de largo plazo sobre la terapia fenofibrato eventos cardiovasculares en 9795 las personas con diabetes mellitus tipo 2 (el estudio de campo): ensayo controlado aleatorio. Lancet 366:1849-1861, 2005 [Medline] 167. NCEP: Resumen del tercer informe del National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel sobre detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (Adult Treatment Panel III). JAMA 285:2486-2497, 2001 [Free Full Text] 168. Hayward RA, Hofer TP, Vijan S: Narrativa de revisión: la falta de pruebas recomendadas para las lipoproteínas de baja densidad metas de tratamiento: a solucionar problema. Ann Intern Med 145:520-530, 2006 [Abstract / Free Full Text] 169. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM: Intensive versus moderada hipolipemiante con estatinas tras síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 350:1495-1504, 2004 [Abstract / Free Full Text] 170. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E: Early intensivo vs retraso estrategia conservadora simvastatina en pacientes con síndromes coronarios agudos: Z fase de la A a la Z de juicio. JAMA 292:1307-1316, 2004 [Abstract / Free Full Text] 171. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P, Vogel RA, Crowe T, Howard G, Cooper CJ, Brodie B, Grines CL, DeMaria AN: Efecto de gran intensidad moderada en comparación con hipolipemiantes tratamiento sobre la progresión de la coronaria aterosclerosis: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 291:1071-1080, 2004 [Abstract / Free Full Text] 172. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB, Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC, Jr, Stone NJ: Implicaciones de los últimos ensayos clínicos para el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III directrices. Circulation 110:227-239, 2004 [Abstract / Free Full Text] 173. Elam MB, Hunninghake DB, Davis KB, Garg R, Johnson C, Egan D, Kostis JB, Sheps DS, Brinton EA: Efecto de la niacina en los lípidos y las lipoproteínas de niveles y control de la glucemia en pacientes con diabetes y enfermedad arterial periférica: la admisión de estudio : Un ensayo aleatorio. Enfermedad arterial múltiples intervención juicio. JAMA 284:1263-1270, 2000 [Abstract / Free Full Text] 174. Grundy SM, Vega GL, McGovern ME, Tulloch BR, Kendall DM, Fitz-Patrick D, Ganda OP, Rosenson RS, Buse JB, Robertson DD, Sheehan JP: Eficacia, seguridad y tolerabilidad de una vez al día niacina para el tratamiento de dislipidemia asociada con la diabetes tipo 2: los resultados de la evaluación de control de la diabetes y la evaluación de la eficacia de niaspan juicio. Arch Intern Med 162:1568-1576, 2002 [Abstract / Free Full Text] 175. Jones PH, Davidson MH: tasa de presentación de informes de rabdomiolisis fenofibrato con estatina frente a gemfibrozilo cualquier estatina. Am J Cardiol 95:120-122, 2005 [Medline] 176. American Diabetes Association: terapia de aspirina en la diabetes (declaración de posición). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S72-S73, 2004 177. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C: aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares: un resumen de las pruebas de los EE.UU. Preventivo de Equipo de Tareas de Servicios. Ann Intern Med 136:161-172, 2002 [Abstract / Free Full Text] 178. USPSTF: aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares: la recomendación y razón de ser. Ann Intern Med 136:157-160, 2002 [Abstract / Free Full Text] 179. Antitrombótico Trialists Collaboration: Collaborative meta-análisis de ensayos aleatorios de tratamiento antiplaquetario para la prevención de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes de alto riesgo. BMJ 324:71-86, 2002 [Abstract / Free Full Text] 180. Smith SC, Jr, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, Grundy SM, Hiratzka L, Jones D, Krumholz HM, Mosca L, Pasternak RC, Pearson T, Pfeffer MA, Taubert KA: AHA / ACC directrices para la prevención secundaria en pacientes con coronaria aterosclerótica y otras enfermedades vasculares: actualización de 2006: aprobado por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre. Circulation 113:2363-2372, 2006 [Free Full Text] 181. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR: dosis de aspirina para la prevención de las enfermedades cardiovasculares: una revisión sistemática. JAMA 297:2018-2024, 2007 [Abstract / Free Full Text] 182. Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, Avanzini F, Tognoni G, Nicolucci A: prevención primaria de eventos cardiovasculares con dosis bajas de aspirina y vitamina E en pacientes diabéticos tipo 2: Resultados del Proyecto de Prevención Primaria (PPP) de juicio. Diabetes Care 26:3264-3272, 2003 [Abstract / Free Full Text] 183. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT, Ringleb PA, Hacke W, Topol EJ: Amplified beneficio de la aspirina versus clopidogrel en pacientes con diabetes mellitus. Am J Cardiol 90:625-628, 2002 [Medline] 184. Asociación Americana de la Diabetes: El tabaquismo y la diabetes (declaración de posición). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S74-S75, 2004 185. EE.UU. preventivas Equipo de Tareas de Servicios: Consejería para prevenir el uso del tabaco y enfermedades relacionadas con el tabaco: Declaración de recomendación. Agencia de Investigación de Salud y Calidad, Rockville, MD, 2003 186. L Ranney, Melvin C, Lux L, McClain E, Lohr KN: Revisión sistemática: para dejar de fumar estrategias de intervención para los adultos y los adultos en poblaciones especiales. Ann Intern Med 145:845-856, 2006 [Abstract / Free Full Text] 187. Asociación Americana de la Diabetes: Consenso de desarrollo conferencia sobre el diagnóstico de enfermedad coronaria en personas con diabetes: 10-11 de febrero de 1998, Miami, Florida. American Diabetes Association. Diabetes Care 21:1551-1559, 1998 [Medline] 188. Scognamiglio R, C Negut, Ramondo A, Tiengo A, Avogaro A: La detección de enfermedad arterial coronaria en pacientes asintomáticos con diabetes mellitus tipo 2. J Am Coll Cardiol 47:65-71, 2006 [Abstract / Free Full Text] 189. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, M Dada, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Título LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub WS: óptimo tratamiento médico con o sin PCI para enfermedad coronaria estable. N Engl J Med 356:1503-1516, 2007 [Abstract / Free Full Text] 190. Wackers FJ, Chyun DA, Young LH, Heller GV, Iskandrian AE, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, SD Wittlin, Filipchuk N, Ratner RE, Inzucchi SE: Resolución de la isquemia miocárdica asintomática en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el DIAD de estudios. Diabetes Care 2007 191. Garg JP, Bakris GL: La microalbuminuria: marcador de disfunción vascular, factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. Vasc Med 7:35-43, 2002 [Abstract / Free Full Text] 192. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Jensen G, Clausen P, Scharling H, Appleyard M, Jensen JS: Muy bajos niveles de microalbuminuria están asociados con un mayor riesgo de enfermedad coronaria y la muerte con independencia de la función renal, hipertensión , Y la diabetes. Circulation 110:32-35, 2004 [Abstract / Free Full Text] 193. Gall MA, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving HH: Los factores de riesgo para el desarrollo del incipiente y manifiesta la nefropatía diabética en pacientes con no dependiente de la insulina la diabetes mellitus: Estudio prospectivo, observacional estudio. BMJ 314:783-788, 1997 [Abstract / Free Full Text] 194. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M: a largo plazo renoprotective efecto de la angiotensina-inhibición de la enzima de conversión en no insulino-dependiente diabetes mellitus: a 7 años de estudio de seguimiento. Arch Intern Med 156:286-289, 1996 [Resumen] 195. Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U: El efecto de largo plazo un tratamiento de insulina intensificada en el desarrollo de complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus. N Engl J Med 329:304-309, 1993 [Abstract / Free Full Text] 196. DCCT: Efecto de la terapia intensiva en el desarrollo y progresión de la nefropatía diabética en el control de la diabetes y las complicaciones de prueba. El control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT) Research Group. Riñón Int 47:1703-1720, 1995 [Medline] 197. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD: El efecto de la angiotensina-la enzima de conversión de inhibición en la nefropatía diabética. La colaboración del grupo de estudio. N Engl J Med 329:1456-1462, 1993 [Abstract / Free Full Text] 198. Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P: La prevención y el tratamiento de diabéticos con enfermedad renal en la diabetes tipo 2: la BENEDICTO estudio. J Am Soc Nephrol 17: S90-S97, 2006 [Abstract / Free Full Text] 199. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I: Renoprotective efecto de la angiotensina-antagonista del receptor de irbesartán en pacientes con nefropatía debida a diabetes tipo 2. N Engl J Med 345:851-860, 2001 [Abstract / Free Full Text] 200. Brenner BM, Cooper ME, DE ZEEUW D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S: Efectos de losartán en insuficiencia renal y cardiovascular resultados en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía. N Engl J Med 345:861-869, 2001 [Abstract / Free Full Text] 201. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P: El efecto de irbesartán sobre el desarrollo de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 345:870-878, 2001 [Abstract / Free Full Text] 202. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, García-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb en materia de recursos humanos, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW: un antagonista del calcio vs no antagonista del calcio hipertensión estrategia de tratamiento para los pacientes con enfermedad arterial coronaria: la Internacional de Verapamil-Trandolapril estudio (INVEST): un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 290:2805-2816, 2003 [Abstract / Free Full Text] 203. Bakris GL, Siomos M, Richardson D, Janssen I, Bolton WK, Hebert L, Agarwal R, Catanzaro D: inhibición de la ECA o bloqueo del receptor de angiotensina: efectos sobre el potasio en la insuficiencia renal. VAL-K Study Group. Riñón Int 58:2084-2092, 2000 [Medline] 204. Pijls LT, de Vries H, Donker AJ, van Eijk JT: El efecto de la restricción de proteínas en la albuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: un ensayo aleatorio. Nephrol Dial Transplant 14:1445-1453, 1999 [Abstract / Free Full Text] 205. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH: El efecto de la restricción de proteínas de la dieta en la progresión de la diabetes y las enfermedades nondiabetic renal: a meta-analysis. Ann Intern Med 124:627-632, 1996 [Abstract / Free Full Text] 206. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH: Efecto de la restricción de proteínas de la dieta sobre el pronóstico en pacientes con nefropatía diabética. Riñón Int 62:220-228, 2002 [Medline] 207. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA: A meta-análisis de los efectos de la restricción de proteínas de la dieta sobre la tasa de disminución de la función renal. Am J Kidney Dis 31:954-961, 1998 [Medline] 208. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL, Hebert L, Levey AS, Parving HH, Steffes MW, Toto R: Proteinuria y otros marcadores de la enfermedad renal crónica: una declaración de posición de la Fundación Nacional del Riñón (NKF) y el Instituto Nacional de la diabetes y digestivo y las enfermedades del riñón (NIDDK). Am J Kidney Dis 42:617-622, 2003 [Medline] 209. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau J, Eknoyan G: Fundación Nacional del Riñón de orientaciones prácticas para la enfermedad renal crónica: evaluación, clasificación y estratificación. Ann Intern Med 139:137-147, 2003 [Abstract / Free Full Text] 210. Kramer H, Molitch ME: La detección de la enfermedad renal en adultos con diabetes. Diabetes Care 28:1813-1816, 2005 [Free Full Text] 211. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY: Insuficiencia renal en ausencia de retinopatía y la albuminuria en los adultos con diabetes mellitus tipo 2. JAMA 289:3273-3277, 2003 [Abstract / Free Full Text] 212. Tsalamandris C, Allen TJ, Gilbert RE, Sinha A, PANAGIOTOPOULOS S, Cooper ME, Jerums G: disminución progresiva de la función renal en pacientes diabéticos con y sin albuminuria. Diabetes 43:649-655, 1994 [Medline] 213. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D: Un método más preciso para estimar la tasa de filtración glomerular de la creatinina sérica: una nueva ecuación de predicción. Modificación de la dieta en la enfermedad renal Study Group. Ann Intern Med 130:461-470, 1999 [Abstract / Free Full Text] 214. Levinsky NG: Especialista en evaluación de la enfermedad renal crónica: demasiado poco, demasiado tarde. Ann Intern Med 137:542-543, 2002 [Free Full Text] 215. American Diabetes Association: Nefropatía en la diabetes (declaración de posición). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S79-S83, 2004 216. Klein R: La hiperglucemia y microvasculares y macrovasculares a la enfermedad diabetes. Diabetes Care 18:258-268, 1995 [Resumen] 217. Estacio RO, McFarling E, S Biggerstaff, Jeffers BW, Johnson D, Schrier RW: Overt albuminuria predice la retinopatía diabética en los hispanos con DMNID. Am J Kidney Dis 31:947-953, 1998 [Medline] 218. Leske MC, Wu SY, Hennis A, Hyman L, Nemesure B, Yang L, Schachat AP: La hiperglucemia, la presión arterial, y los 9 años la incidencia de la retinopatía diabética: el Barbados Eye Studies. Oftalmología 112:799-805, 2005 [Medline] 219. Fong DS, Aiello LP, Ferris FL, III, Klein R: La retinopatía diabética. Diabetes Care 27:2540-2553, 2004 [Free Full Text] 220. DCCT: Efecto del embarazo sobre las complicaciones microvasculares en el control de la diabetes y las complicaciones de juicio. El control de la diabetes y las complicaciones juicio grupo de investigación. Diabetes Care 23:1084-1091, 2000 [Abstract / Free Full Text] 221. El estudio de la retinopatía diabética (DRS) Grupo de Investigación. Informe preliminar sobre los efectos de la fotocoagulación con la terapia: DRS Report # 1. Am J Ophthalmol 81:383-396, 1976 [Medline] 222. ETDRS: fotocoagulación para el edema macular diabético. El tratamiento precoz la retinopatía diabética Informe de Estudio de número 1. El tratamiento precoz la retinopatía diabética grupo de investigación de estudios. Arch Ophthalmol 103:1796-1806, 1985 [Resumen] 223. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL: El Wisconsin estudio epidemiológico de la retinopatía diabética. II. La prevalencia y el riesgo de la retinopatía diabética cuando la edad media al diagnóstico es de menos de 30 años. Arch Ophthalmol 102:520-526, 1984 [Resumen] 224. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW: El inicio de DMNID se produce por lo menos 4-7 años antes del diagnóstico clínico. Diabetes Care 15:815-819, 1992 [Resumen] 225. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA: análisis de coste-utilidad de la detección de intervalos para la retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. JAMA 283:889-896, 2000 [Abstract / Free Full Text] 226. Klein R: intervalo de cribado de la retinopatía en la diabetes tipo 2. Lancet 361:190-191, 2003 [Medline] 227. Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Harding SP: Incidencia de la vista que ponen en peligro la retinopatía en pacientes con diabetes tipo 2 en el Liverpool Diabetic Eye Study: un estudio de cohortes. Lancet 361:195-200, 2003 [Medline] 228. Ahmed J, Ward TP, Bursell SE, Aiello LM, Cavallerano JD, Vigersky RA: La sensibilidad y especificidad de nonmydriatic digital de imágenes estereoscópicas de retina en la detección de la retinopatía diabética. Diabetes Care 29:2205-2209, 2006 [Abstract / Free Full Text] 229. American Diabetes Association: La retinopatía en la diabetes. Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S84-S87, 2004 230. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B: la retinopatía diabética y edema macular diabético: Fisiopatología, diagnóstico y terapias innovadoras. Diabetes Care 26:2653-2664, 2003 [Abstract / Free Full Text] 231. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D: neuropatías diabéticas: una declaración por la American Diabetes Association. Diabetes Care 28:956-962, 2005 [Free Full Text] 232. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R: neuropatía diabética autonómica. Diabetes Care 26:1553-1579, 2003 [Abstract / Free Full Text] 233. Asociación Americana de la Diabetes: Enfermedad arterial periférica en personas con diabetes (Declaración de consenso). Diabetes Care 26:3333-3341, 2003 [Free Full Text] 234. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM: Preventivo de cuidado de los pies en personas con diabetes. Diabetes Care 21:2161-2177, 1998 [Resumen] 235. American Diabetes Association: Preventivo de cuidado de los pies en la diabetes (declaración de posición). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S63-S64, 2004 236. American Diabetes Association: Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre pie diabético el cuidado de heridas, 7-8 de abril de 1999, Boston, Massachusetts. American Diabetes Association. Diabetes Care 22:1354-1360, 1999 [Medline] 237. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland KC, Plotnick L, Kaufman M, Laffel L, Deeb LC, Grey M, Anderson BJ, Holzmeister Luisiana, Clark N, Asociación Americana de la Diabetes: Cuidado de niños, niñas y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1: una declaración de la American Diabetes Association. Diabetes Care 28:186-212, 2005 [Free Full Text] 238. Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, Warne GL, Adler RG, Andrewes D: neuropsicológica complicaciones de la DMID en niños de 2 años después de la aparición de enfermedades. Diabetes Care 21:379-384, 1998 [Resumen] 239. Rovet J, Alvarez M: Attentional funcionamiento en niños y adolescentes con DMID. Diabetes Care 20:803-810, 1997 [Resumen] 240. Bjorgaas M, Gimse R, Vik T, T de arena: la función cognitiva en niños diabéticos tipo 1 con y sin episodios de hipoglucemia grave. Acta Paediatr 86:148-153, 1997 [Medline] 241. Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JA, Vicente M, Tamborlane WV: un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo ensayo que comparaba la eficacia de infusión continua de insulina con múltiples inyecciones diarias de insulina utilizando gargina. Diabetes Care 27:1554-1558, 2004 [Abstract / Free Full Text] 242. R Nimri, Weintrob N, Benzaquen H, I Ofan, Fayman G, Phillip M: terapia con bombas de insulina en los jóvenes con diabetes tipo 1: un estudio retrospectivo en parejas. Pediatrics 117:2126-2131, 2006 [Abstract / Free Full Text] 243. Krantz, JS, Mack WJ, Hodis HN, Liu CR, Liu CH, Kaufman FR: inicio precoz de la aterosclerosis subclínica en los jóvenes con diabetes tipo 1. J Pediatr 145:452-457, 2004 [Medline] 244. Jarvisalo MJ, Putto-Laurila A, Jartti L, Lehtimaki T, Solakivi T, Ronnemaa T, Raitakari OT: la arteria carótida íntima-media de espesor en los niños con diabetes tipo 1. Diabetes 51:493-498, 2002 [Medline] 245. Haller MJ, Samyn M, Nichols WW, Brusko T, Wasserfall C, Schwartz RF, Atkinson M, Shuster JJ, Pierce GL, Silverstein JH: la arteria radial tonometría demuestra la rigidez arterial en niños con diabetes tipo 1. Diabetes Care 27:2911-2917, 2004 [Abstract / Free Full Text] 246. Orchard TJ, Forrest KY, Kuller LH, Becker DJ: lípidos y presión arterial objetivos del tratamiento para la diabetes tipo 1: 10 años de datos sobre incidencia de los Pittsburgh Epidemiología Complicaciones de la Diabetes Study. Diabetes Care 24:1053-1059, 2001 [Abstract / Free Full Text] 247. Kavey RE, Allada V, Daniels SR, Hayman LL, McCrindle BW, Newburger JW, Parekh RS, Steinberger J: la reducción de los riesgos cardiovasculares de alto riesgo pacientes pediátricos: un punto de vista científico declaración de la Asociación Americana del Corazón Grupo de Expertos sobre la Población y la Prevención de la Ciencia; Consejos sobre la enfermedad cardiovascular en los jóvenes, Epidemiología y Prevención, Nutrición, Actividad Física y del metabolismo, la presión arterial alta Investigación, Enfermería Cardiovascular, y el Riñón en las Enfermedades del Corazón, y el Grupo de Trabajo Interdisciplinario sobre la Calidad de Atención y Resultados de Investigación: aprobado por la Academia Americana de Pediatría. Circulation 114:2710-2738, 2006 [Abstract / Free Full Text] 248. Salo P, Viikari J, Hamalainen H, Lapinleimu H, Routi T, Ronnemaa T, Seppanen R, Jokinen E, Valimaki I, Simell O: Las concentraciones séricas de colesterol éster de ácidos grasos en 7 - y 13 meses de edad los niños en un estudio prospectivo aleatorizado de un bajo de grasa saturada, colesterol bajo dieta: la tira bebé proyecto. Especial Turku factor de riesgo coronario proyecto de intervención para los niños. Acta Paediatr 88:505-512, 1999 [Medline] 249. La eficacia y seguridad de la reducción de la ingesta dietética de grasa y el colesterol en niños con elevadas las lipoproteínas de baja densidad de colesterol. El estudio de intervención dietética en los niños (DISC). El Grupo escrito para el disco del grupo de investigación en colaboración. JAMA 273:1429-1435, 1995 [Resumen] 250. McCrindle BW, L OSE, Marais AD: La eficacia y seguridad de atorvastatina en niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar o hiperlipidemia grave: a multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo. J Pediatr 143:74-80, 2003 [Medline] 251. de Jongh S, Lilien MR, op't RJ, Stroes ES, Bakker HD, Kastelein JJ: Desde principios de la terapia con estatinas restaura la función endotelial en niños con hipercolesterolemia familiar. J Am Coll Cardiol 40:2117-2121, 2002 [Abstract / Free Full Text] 252. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, Rodenburg J, Bakker HD, Buller HR, Sijbrands EJ, Kastelein JJ: La eficacia y seguridad del tratamiento con estatinas en niños con hipercolesterolemia familiar: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 292:331-337, 2004 [Abstract / Free Full Text] 253. Holmes GK: La detección de enfermedad celíaca en diabetes tipo 1. Arch Dis Child 87:495-498, 2002 [Abstract / Free Full Text] 254. Rewers M, Liu E, Simmons J, MJ Redondo, Hoffenberg EJ: La enfermedad celíaca se asocia con diabetes mellitus tipo 1. Endocrinol Metab Clin North Am 33:197-214, xi, 2004 255. Roldan MB, Alonso M, Barrio R: la autoinmunidad tiroidea en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1. Diabetes Nutr Metab 12:27-31, 1999 [Medline] 256. Kordonouri O, Deiss D, Danne T, Dorow A, Bassir C, Gruters-Kieslich A: predictividad de autoanticuerpos de tiroides para el desarrollo de trastornos de tiroides en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Diabet Med 19:518-521, 2002 [Medline] 257. Mohn A, Di Michele S, Di Luzio R, S Tumini, Chiarelli F: El efecto de hipotiroidismo subclínico en el control metabólico en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1. Diabet Med 19:70-73, 2002 [Medline] 258. Chase HP, Garg SK, RS Cockerham, Wilcox WD, Walravens PA: hormona tiroidea de reemplazo y crecimiento de los niños con hipotiroidismo subclínico y la diabetes. Diabet Med 7:299-303, 1990 [Medline] 259. Eppens MC, Craig ME, Cusumano J, Hing S, Chan AK, Howard NJ, Silink M, Donaghue KC: La prevalencia de complicaciones de la diabetes en adolescentes con tipo 2 en comparación con diabetes tipo 1. Diabetes Care 29:1300-1306, 2006 [Abstract / Free Full Text] 260. Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, Jovanovic-Peterson L, Main EK, Zigrang WD: Preconceptivas cuidado de la diabetes. Control de la glucemia evita las anomalías congénitas. JAMA 265:731-736, 1991 [Resumen] 261. Goldman JA, Dicker D, Feldberg D, Yeshaya A, Samuel N, Karp M: Resultado del embarazo en pacientes con diabetes insulino-dependiente mellitus preconcepcional con el control de la diabetes: un estudio comparativo. Am J Obstet Gynecol 155:293-297, 1986 [Medline] 262. Rosenn B, Miodovnik M, Combs CA, Khoury J, Siddiqi TA: Pre-concepción de gestión de la diabetes insulino-dependiente: la mejora de los resultados del embarazo. Obstet Gynecol 77:846-849, 1991 [Abstract / Free Full Text] 263. Tchobroutsky C, VRay MM, Altman JJ: El riesgo / beneficio de la evolución de finales de obstetricia estrategias en la gestión de insulina para diabéticos dependientes de los embarazos. Una comparación entre 1971-1977 y 1978-1985 los períodos en 389 embarazos. Diabetes Metab 17:287-294, 1991 [Medline] 264. Willhoite MB, Bennert HW, Jr, Palomaki GE, Zaremba MM, Herman WH, Williams JR, Spear NH: El impacto de preconcepto de consejería sobre los resultados del embarazo: la experiencia del Maine diabetes en el embarazo Programa. Diabetes Care 16:450-455, 1993 [Resumen] 265. Cooper WO, Hernández-Díaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, Hall K, Ray WA: Principales malformaciones congénitas tras el primer trimestre la exposición a inhibidores de la ECA. N Engl J Med 354:2443-2451, 2006 [Abstract / Free Full Text] 266. Kitzmiller JL, Buchanan TA, Kjos S, Combs CA, Ratner RE: previo a la concepción de atención de la diabetes, malformaciones congénitas, abortos espontáneos y. Diabetes Care 19:514-541, 1996 [Medline] 267. American Diabetes Association: Preconceptivas atención de las mujeres con diabetes (declaración de posición). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S76-S78, 2004 268. Brown AF, MANGIONE CM, Saliba D, Sarkisian CA: Directrices para la mejora de la atención de la persona de edad con diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 51: S265-S280, 2003 [Medline] 269. Frenar JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, H Negro, Camel G, Davis BR, Frost PH, González N, Guthrie G, Oberman A, Rutan GH, Stamler J: Efecto del tratamiento con diuréticos a base de tratamiento antihipertensivo en el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada. La hipertensión arterial sistólica en los ancianos programa de investigación cooperativa. JAMA 276:1886-1892, 1996 [Resumen] 270. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsh IB: En la gestión de la diabetes y la hiperglucemia en los hospitales. Diabetes Care 27:553-591, 2004 [Free Full Text] 271. Asociación Americana de Endocrinos Clínicos: la diabetes para pacientes hospitalizados y control metabólico: actas de congresos. Endocr Pract 10 (Suppl. 2) :1-108, 2004 272. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED, Jr, Clark NG, Clement S, Cobin RH, Furnary AP, Hirsch IB, Levy P, Roberts R, Van den BG, Zamudio V: American College of Endocrinology declaración de posición sobre la hospitalización del paciente de diabetes y del metabolismo control. Endocr Pract 10 (Suppl. 2) :4-9, 2004 273. ACE / ADA Grupo de Tareas en pacientes hospitalizados Diabetes: Colegio Americano de Endocrinología y la Asociación Americana de Diabetes declaración de consenso sobre diabetes para pacientes hospitalizados y control de la glucemia: una llamada a la acción. Diabetes Care 29:1955-1962, 2006 [Free Full Text] 274. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades: Las hospitalizaciones por diabetes-como cualquier lista de Diagnóstico. Atlanta, GA, CDC, 2003 275. Pomposelli JJ, Baxter JK, III, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA, Bistrian BR: postoperatorio precoz control de la glucosa predice tasa de infección nosocomial en pacientes diabéticos. J Parenter Enteral Nutr 22:77-81, 1998 [Resumen] 276. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, Usted X, Thaler LM, Kitabchi AE: La hiperglucemia: un marcador independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes con diabetes sin diagnosticar. J Clin Endocrinol Metab 87:978-982, 2002 [Abstract / Free Full Text] 277. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC: hiperglucemia de estrés y un mayor riesgo de muerte después del infarto de miocardio en pacientes con y sin diabetes: una revisión sistemática. Lancet 355:773-778, 2000 [Medline] 278. Bolk J, van der PT, Cornel JH, Arnold AE, Sepers J, Umans VA: Deterioro de metabolismo de la glucosa predice la mortalidad tras un infarto de miocardio. Int J Cardiol 79:207-214, 2001 [Medline] 279. Malmberg K: Estudio prospectivo aleatorizado de tratamiento intensivo de insulina a largo plazo la supervivencia tras el infarto agudo de miocardio en pacientes con diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, la insulina de infusión de glucosa en el infarto agudo de miocardio) Study Group. BMJ 314:1512-1515, 1997 [Abstract / Free Full Text] 280. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenstrom A, Wedel H, Welin L: ensayo aleatorio de insulina-glucosa seguida de infusión subcutánea de insulina en el tratamiento de pacientes diabéticos con infarto agudo de miocardio (estudio DIGAMI): efectos sobre la la mortalidad a 1 año. J Am Coll Cardiol 26:57-65, 1995 [Resumen] 281. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J, Hildebrandt P, MacLeod K, Laakso M, Torp-Pedersen C, Waldenstrom A: Intenso control metabólico por medio de la insulina en pacientes con diabetes mellitus e infarto agudo de miocardio (DIGAMI 2): efectos sobre la mortalidad y la morbilidad. Eur Heart J 26:650-661, 2005 [Abstract / Free Full Text] 282. Mehta SR, Yusuf S, Díaz R, Zhu J, Pais P, Xavier D, Paolasso E, Ahmed R, Xie C, K Kazmi, Tai J, Orlandini A, Pogue J, Liu L: Efecto de la glucosa-insulina-potasio perfusión sobre la mortalidad en pacientes con crisis de elevación del segmento ST infarto de miocardio: el CREATE-ECLA ensayo controlado aleatorio. JAMA 293:437-446, 2005 [Abstract / Free Full Text] 283. Cheung NW, Wong VW, McLean M: La hiperglucemia: intensivo de perfusión de insulina en el infarto (HI-5) de estudio: ensayo controlado aleatorizado de perfusión de insulina terapia para el infarto de miocardio. Diabetes Care 29:765-770, 2006 [Abstract / Free Full Text] 284. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, Floten HS, Starr A: infusión continua de insulina reduce la mortalidad en pacientes con diabetes sometidos a cirugía de revascularización coronaria injerto. J Thorac Cardiovasc Surg 125:1007-1021, 2003 [Abstract / Free Full Text] 285. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A: intravenosa continua de insulina de infusión disminuye la incidencia de la profunda infección de la herida esternal en pacientes diabéticos después de procedimientos quirúrgicos cardíacos. Ann Thorac Surg 67:352-360, 1999 [Abstract / Free Full Text] 286. Golden SH, Peart-Vigilancia C, Kao WH, Brancati FL: Perioperative control de la glucemia y el riesgo de complicaciones infecciosas en una cohorte de adultos con diabetes. Diabetes Care 22:1408-1414, 1999 [Abstract / Free Full Text] 287. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A: control de la glucosa reduce el riesgo de infección de la herida en los diabéticos después de las operaciones de corazón abierto. Ann Thorac Surg 63:356-361, 1997 [Abstract / Free Full Text] 288. van den Bergh G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensivo terapia con insulina en los pacientes críticos. N Engl J Med 345:1359-1367, 2001 [Abstract / Free Full Text] 289. van den Bergh G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P: Resultados beneficio de la terapia intensiva de insulina en el estado crítico: dosis de insulina versus control de la glucemia. Crit Care Med 31:359-366, 2003 [Medline] 290. van den Bergh G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R: Intensivo de insulina terapia médica en la UCI. N Engl J Med 354:449-461, 2006 [Abstract / Free Full Text] 291. Pittas AG, Siegel RD, Lau J: Terapia de insulina críticamente enfermos hospitalizados: A Meta-análisis de ensayos controlados aleatorios. Arch Intern Med 164:2005-2011, 2004 [Abstract / Free Full Text] 292. Krinsley J: control de la glucemia en pacientes en estado crítico: Lovaina y más allá. Chest 132:1-2, 2007 [Medline] 293. Brunkhorst FM, Reinhart K: Intensivo de terapia insulínica en la UCI: beneficio versus daño? Intensive Care Med 33:1302, 2007 [Medline] 293. Glucontrol Study. Disponible en www.glucontrol.org. Consultado 6 de noviembre de 2007. 294. Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, El Kebbi IM: La hipoglucemia en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Arch Intern Med 161:1653-1659, 2001 [Abstract / Free Full Text] 295. Misbin RI, Green L, Stadel BV, Gueriguian JL, Gubbi A, Fleming GA: La acidosis láctica en pacientes con diabetes tratados con metformina. N Engl J Med 338:265-266, 1998 [Free Full Text] 296. Misbin RI: El fantasma de acidosis láctica debido a la metformina en pacientes con diabetes. Diabetes Care 27:1791-1793, 2004 [Free Full Text] 297. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE: El riesgo de fatal y no fatal acidosis láctica con el uso de metformina en la diabetes mellitus tipo 2: revisión sistemática y meta-análisis. Arch Intern Med 163:2594-2602, 2003 [Abstract / Free Full Text] 298. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL: control de la glucemia y la escala móvil de insulina su uso en pacientes con diabetes mellitus. Arch Intern Med 157:545-552, 1997 [Resumen] 299. Gearhart JG, Duncan JL, III, Replogle WH, Forbes RC, Walley EJ: Eficacia de precio de escala móvil de terapia de insulina: una comparación con los regímenes posibles. Fam Pract Res J 14:313-322, 1994 [Medline] 300. Walts LF, Miller J, Davidson MB, Brown J: Perioperative tratamiento de la diabetes mellitus. Anestesiología 55:104-109, 1981 [Medline] 301. Umpierrez GE, Smiley D, ZISMAN A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M, Puig A, Mejía R: Estudio aleatorio de bolo basal de insulina en los pacientes hospitalizados manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 (2 CONEJO ensayo). Diabetes Care 30:2181-2186, 2007 [Abstract / Free Full Text] 302. Schmeltz LR, AJ DeSantis, Schmidt K, O'Shea E-Mahler, Rhee C, Brandt S, Peterson S, Molitch ME: la reconversión de las infusiones intravenosas de insulina para administración subcutánea de insulina gargina en pacientes con hiperglucemia. Endocr Pract 12:641-650, 2006 [Medline] 303. Shilo S, Berezovsky S, Friedlander Y, Sonnenblick M: La hipoglucemia nondiabetic hospitalizado en pacientes de mayor edad. J Am Geriatr Soc 46:978-982, 1998 [Medline] 304. KF Fischer, Lees JA, Newman JH: La hipoglucemia en los pacientes hospitalizados. Las causas y los resultados. N Engl J Med 315:1245-1250, 1986 [Resumen] 305. Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris N, Hayden V, Cooper J, Johnson G, Harelstad R, Calkins L, Braithwaite SS: Descripción y evaluación de un protocolo de gestión de la glucemia en pacientes con diabetes sometidos a cirugía cardíaca. Endocr Pract 8:10-18, 2002 [Medline] 306. Levetan CS, Salas JR, Wilets IF, Zumoff B: Impacto de las enfermedades endocrinas y la diabetes equipo de consulta sobre duración de la estancia hospitalaria para los pacientes con diabetes. Am J Med 99:22-28, 1995 [Medline] 307. Levetan CS, Passaro MD, Jablonski KA, Ratner RE: Efecto de la especialidad médico sobre los resultados en cetoacidosis diabética. Diabetes Care 22:1790-1795, 1999 [Abstract / Free Full Text] 308. Koproski J, Z Pretto, Poretsky L: Efectos de una intervención por un equipo de diabetes en pacientes hospitalizados con diabetes. Diabetes Care 20:1553-1555, 1997 [Resumen] 309. Furnary AP, Braithwaite SS: Efectos de resultados sobre el proceso de transición hospital de la infusión intravenosa de insulina a la terapia subcutánea. Am J Cardiol 98:557-564, 2006 [Medline] 310. American Diabetes Association: Diabetes nutrición recomendaciones para la atención de la salud instituciones (declaración de posición). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S55-S57, 2004 311. Boucher JL, Swift CS, Franz MJ, Kulkarni K, Schafer RG, Pritchett E, Clark NG: pacientes hospitalizados tratamiento de la diabetes y la hiperglucemia: implicaciones para la práctica de nutrición y la alimentación y la nutrición profesional. J Am Diet Assoc 107:105-111, 2007 [Medline] 312. De Block C, Manuel YK, Van Gaal L, Rogiers P: Intensivo terapia con insulina en la unidad de cuidados intensivos: evaluación de monitoreo continuo de glucosa. Diabetes Care 29:1750-1756, 2006 [Abstract / Free Full Text] 313. American Diabetes Association: Diabetes de atención en la escuela y la guardería. Diabetes Care 31 (Suppl. 1): S79-S86, 2008 314. National Diabetes Education Program: Ayudar a los Estudiantes a Triunfar con Diabetes: Guía para el personal de la escuela. Disponible en http://www.ndep.nih.gov/diabetes/youth/youth.htm. Consultado 6 de Noviembre de 2007 315. American Diabetes Association. Diabetes Care tareas en la Escuela: ¿Qué personal clave Need to Know. Disponible en http://www.diabetes.org/advocacy-and-legalresources/discrimination/school/schooltraining.jsp. Consultado 6 de Noviembre de 2007 316. American Diabetes Association: Diabetes de atención de la diabetes en los campamentos. Diabetes Care 29 (Suppl. 1): S56-S58, 2006 317. American Diabetes Association: Diabetes de gestión en las instituciones correccionales. Diabetes Care 31 (Suppl. 1): S87-S94, 2008 318. Cefalu WT, Smith SR, Rubio L, Fonseca V: Las secuelas del huracán Katrina y su impacto en la atención de la diabetes: observaciones de "ground zero": experiencia en la preparación para los desastres de las personas con diabetes. Diabetes Care 29:158-160, 2006 [Free Full Text] 319. American Diabetes Association en el estado de emergencia y la Preparación para Desastres: un informe de la Respuesta a Desastres Grupo de Tareas. Diabetes Care 30:2395-2398, 2007 [Free Full Text] 320. American Diabetes Association: La hipoglucemia y el empleo / otorgamiento de licencias. Diabetes Care 31 (Suppl. 1): S95, 2008 321. American Diabetes Association: Participación de terceros en el reembolso de la atención de la diabetes, la educación para el autocuidado, y suministros. Diabetes Care 31 (Suppl. 1): S96-S97, 2008 322. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC: El control deficiente de factores de riesgo de enfermedad vascular entre los adultos previamente diagnosticados con diabetes. JAMA 291:335-342, 2004 [Abstract / Free Full Text] 323. Clark CM, Jr, Snyder JW, RL Meek, Stutz LM, Parkin CG: Un enfoque sistemático para la estratificación de riesgo y de intervención dentro de un entorno de cuidado administrado la diabetes mejora los resultados y la satisfacción del paciente. Diabetes Care 24:1079-1086, 2001 [Abstract / Free Full Text] 324. Meigs JB, Cagliero E, Dubey A, Murphy-Sheehy P, C Gildesgame, Chueh H, Barry MJ, Singer DE, Nathan DM: Un ensayo controlado de web basada en el manejo de enfermedades de diabetes: la diabetes MGH atención primaria proyecto de mejora. Diabetes Care 26:750-757, 2003 [Abstract / Free Full Text] 325. O'Connor PJ, Desai J, Solberg LI, Reger Luisiana, Crain AL, Asche SE, Pearson TL, Clark CK, Rush WA, Cherney LM, Sperl-Hillen JM, Obispo PP: ensayo aleatorio de la mejora de la calidad de intervención para mejorar la atención de la diabetes en la asistencia primaria. Diabetes Care 28:1890-1897, 2005 [Abstract / Free Full Text] 326. Sperl-Hillen JM, O'Connor PJ: factores que impulsan la atención de la diabetes mejora en un gran grupo médico: diez años de progreso. Am J Gestión de Atención 11: S177-S185, 2005 [Medline] 327. Siminerio LM: La aplicación de la diabetes auto-gestión de programas de capacitación: a través de romper las barreras en la atención primaria. Endocr Pract 12 (Suppl. 1) :124-130, 2006 328. Mahoney JJ: La reducción de los pacientes los gastos de adquisición de drogas puede disminuir la diabetes alegaciones de propiedades saludables. Am J Gestión de Atención 11: S170-S176, 2005 [Medline] 329. Maney M, Tseng CL, Safford MM, Miller DR, Pogach LM: Impacto de la autovaloración del estado de las características de los pacientes a evaluación de control de la glucemia en la Administración de Salud de Veteranos de Guerra. Diabetes Care 30:245-251, 2007 [Abstract / Free Full Text] 330. Bergenstal RM: modelos de tratamiento de la International Diabetes Center: la promoción de antidiabéticos orales a insulina en la diabetes tipo 2. Endocr Pract 12 (Suppl. 1) :98-104, 2006 331. O'Connor PJ: Historia clínica electrónica y la mejora del cuidado de la diabetes: ¿estamos esperando a Godot? Diabetes Care 26:942-943, 2003 [Free Full Text] 332. Shojania KG, Ranji AR, McDonald KM, Grimshaw JM, Sundaram V, Rushakoff RJ, Owens DK: Efectos de las estrategias de mejora de la calidad para la diabetes tipo 2 en control de la glucemia: a meta-análisis de regresión. JAMA 296:427-440, 2006 [Abstract / Free Full Text] |
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25 kg/m2
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