|
|
|
|
| Quien no vive para servir no sirve para vivir | Hoy
es
|
Introducción La
obesidad infantil, con sus consecuencias para la salud, constituye un
importante problema de salud pública en el mundo, su incidencia aumenta
continuamente. En Estados Unidos, la incidencia de obesidad infantil, definida
como Índice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual al percentilo 95 se ha triplicado
desde el año 1970, pasando de una tasa del 4% de niños entre 6 y 11 años por
encima del percentilo 95 en el año 1970 al 18,8% entre los años 2003 y 2004
para el mismo grupo de edad. Estas tendencias probablemente lleven a un aumento
concomitante de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, diabetes mellitas,
y otras enfermedades relacionadas con la obesidad en jóvenes y adultos de
mediana edad. Las bases
para el manejo de la obesidad se basan en aumentar el gasto energético y
disminuir el ingreso. Es decir, aumentar la actividad física y mejorar la
dieta, como fundamento para tratar y prevenir la obesidad infantil. Si bien
este tipo de intervenciones son apoyadas por las sociedades de pediatría, las
investigaciones muestran una mala adherencia a la implementación de las mismas.
Una alternativa valida podrían ser las intervenciones sobre la actividad física
realizadas en las escuelas. Esto motivó a que muchos gobiernos locales
implementen políticas de intervención para el aumentar la actividad física
escolar. El efecto sobre el IMC de este tipo de intervenciones, no ha sido
medido. Objetivo Determinar
si las intervenciones para aumentar la actividad física escolar disminuyen el
IMC Material
y método Revisión
bibliográfica: Los
autores desarrollaron una estrategia de búsqueda para 4 bases de datos con
soporte electrónico (MEDLINE; Cochrane; EMBASE; CINAHL). Se seleccionaron
ensayos clínicos controlados randomizados y no randomizados con grupo control
en los cuales se hubiera realizado una intervención sobre la actividad física
escolar, no se realizó ninguna restricción por idioma. Se utilizaron las
siguientes palabras claves “obesidad” o “exceso de peso” y “escuelas” y “niño”
o “adolescente” y “ejercicio.” Además se
realizó una búsqueda manual en las versiones electrónicas de Pediatrics,
Journal of Pediatrics, y Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, desde
enero de 2003 hasta septiembre de 2008. Dos de
los autores (K.C.H. y J.E.R.) evaluaron en forma independiente el resumen de
cada trabajo, seleccionando aquellos potencialmente elegibles. Fueron elegidos
aquellos en los que se realizó una intervención sobre la actividad física
durante las horas de clase de niños de 5 a 18 años de edad. Para su inclusión,
la duración mínima de la intervención debía ser de al menos 6 meses. En los
casos de dudas de interpretación del resumen los revisores recurrieron al
trabajo completo para definir su inclusión. Las discrepancias con respecto a
elegibilidad del estudio entre los 2 revisores fueron resueltas por consenso. Para los
estudios que cumplieron los criterios de la inclusión con datos incompletos, se
procedió a contactar a los autores y pedirlos para llevar a cabo el análisis.
En caso de no conseguir respuesta los estudios fueron incluidos en la revisión
pero no fueron considerados para el meta-análisis. Extracción
de datos y evaluación de la validez: Los
revisores (K.C.H. y J.E.R.) extrajeron en forma independiente los datos de los
estudios incluidos consignándolos en 4 categorías, diseño (randomización y
duración), población (nivel educacional, etnia, género, nivel socio-económico),
intervención (tipo y frecuencia de actividad física, características de la
co-intervención si la hubiere), y resultado (media y desvío estándar del IMC,
medidas de la actividad física). La
evaluación de la calidad de cada estudio se realizó mediante un estándar
desarrollado específicamente para esta revisión. Esta forma de evaluación de
calidad se basa en los criterios propuestos por Jadad y los propuestos por el
Grupo de Revisiones y Practicas Efectivas del Grupo Cochrane (Cochrane
Effective Practice and Organisation of Care Análisis
y síntesis de los datos: La medida
de resultado primaria fue cambios en la media del IMC, calculado como media del
IMC previa a la intervención menos la media del IMC posterior a la
intervención. Para el
meta-análisis se tuvo en cuenta la diferencia del IMC y su desvío estándar, en
los estudios que publicaron estos resultados, en aquellos que no lo hicieron,
fueron los autores del presente trabajo los que calcularon la diferencia. Para
evaluar la heterogeneidad de las estimaciones se utilizó el estadístico I2. Se
procedió al análisis de consistencia de datos, y también se registraron los
datos correspondientes a las co-intervenciones. Resultados
Búsqueda
bibliográfica: Se
identificaron 398 artículos potencialmente relevantes. Veintitrés de estos
cumplieron con los criterios de la inclusión. Sin embargo, 11 de ellos tenían
datos incompletos, todos fueron contactados por correo electrónico, de los
cuales 8 proporcionaron los datos necesarios para incluirlos en el
meta-análisis, dando un total de 18 estudios incluidos. Sobre los
18 estudios incluidos, trece correspondieron a ensayos controlados randomizados
(n = 13. 519), y 5 eran ensayos clínicos controlados no randomizados (n =
4622). Doce de los 13 estudios ranodmizados correspondieron a estudios en
cluster, con distribución aleatoria en el nivel escolar. Nueve
estudios se centraron en el aumento progresivo de la intensidad de la actividad
física, cinco en el aumento progresivo del tiempo dedicado a la actividad física
general, 2 estudios incluyeron un nuevo ejercicio con soporte de peso, 1
estudio estuvo centrado en actividades usando grandes grupos musculares y 1
estudio introdujo un programa físico educativo personalizado para cada
estudiante. Quince
estudios tenían al menos en cierta medida cuantificada la actividad física. De
éstos, 5 utilizaron una medida objetiva: 2 con acelerómetros y 3 con el Sistema
para Observar el Tiempo de Instrucción (System for Observing Fitness
Instruction Time, SOFIT). Solo 3
estudios realizaron intervenciones sobre la actividad física exclusivamente,
mientras que los 15 estudios restantes tenían una co-intervención. Todas las
co-intervenciones fueron sobre hábitos saludables de alimentación y la
importancia del apoyo familiar. La
duración de los estudios fue de 6 meses a 3 años con una media de 18,5 meses.
Doce estudios fueron realizados en Estados Unidos, 3 en Canadá, 1 Australia, 1
en Chile y 1 en Suecia. Características
de la población: Se
incluyeron en total 18.141 pacientes. La mayoría de ellos comprendía entre
tercero a sexto grado (9 – 12 años). Sobre 13 estudios que informaron la etnia,
7 pertenecieron a población blanca. En cuanto al género, 6 estudios incluyeron
solamente mujeres y uno solamente varones. La composición corporal basal fue
estudiada en 16 trabajos. Solo uno incluyó preferentemente pacientes con IMC
por encima del percentilo 75. Cambios
en el IMC: El
meta-análisis se realizó con 15 de los 18 estudios incluidos. • Resultado
primario No se
encontró diferencias significativas en el IMC de los niños que recibieron
intervenciones escolares sobre la actividad física, respecto del grupo control
(diferencia promedio • Análisis
de sensibilidad Al
incluir solo estudios controlados randomizados (12 estudios, n = 8.381), la
diferencia en el IMC continuó siendo no significativa (0,01 kg/m2, IC95% –0,14 - 0,14), sin
embargo, la heterogeneidad estadística fue menor I2 = 19%. La
realización de una co-intervención no aumentó las diferencias entre la
población estudiada y los controles (IMC 0,08 kg/m2, IC95% - 0,22 - 0,07). La
duración del estudió tampoco modificó los resultados. Los
autores también compararon los resultados en función de la calidad de los
trabajos. Para los estudios de alta calidad la diferencia promedio del IMC fue
de -0,08 kg/m2 IC95% -0,35 – 0,19, demostrando
que la calidad del trabajo tampoco influyó en el resultado. Se
estudiaron los resultados de acuerdo al género de los participantes y tampoco
se encontraron diferencias significativas. Cambios
en otras medidas de composición del corporal: Diez
estudios presentaron al menos otra medida de composición corporal además del
IMC. Las medidas de resultado incluyeron porcentaje de grasa corporal,
circunferencia de la cintura, cociente cintura-cadera, pliegue tricipital,
pliegue subescapular, masa magra total, y masa grasa total. Solamente 3 de los
18 estudios que incluyeron otras medidas de resultado demostraron un cambio
significativo con la intervención realizada, en 1 de los estudios se observó
deterioro de las medidas de resultado tras la intervención, y 14 estudios no
demostraron ningún cambio significativo de las mismas. En ninguno de los 3
estudios que mostraron un cambio significativo de las medidas de resultado
secundarias se observó asociación con cambios significativos del IMC. Discusión
El meta
análisis realizado muestra que las intervenciones sobre la actividad física
escolar no modifican significativamente el IMC. Esto indicaría un escaso efecto
sobre el aumento constante de la obesidad infantil. Incluso esta apreciación se
mantuvo constante luego de considerar distintos aspectos de los estudios, tales
como, co-intervención, duración, tipo de actividad e intensidad. No obstante,
si se tiene en cuenta el IMC encontrado en los distintos trabajos y su
consistencia (r = 0,97), se sugiere como política de salud de gran importancia
continuar promoviendo la actividad física escolar como estrategia de
importancia para la prevención de la obesidad infantil. Algunos
autores han sugerido que las intervenciones sobre la actividad física escolar
no serían beneficiosas para mejorar la composición corporal en niños. Este
estudio proporciona evidencias que las apoyan. Sin embargo, pudieron existir
distintas razones para que esto ocurriera. Una de estas razones puede haber
sido la escasa “dosis” de actividad física o bien la falta de adherencia a las
actividades. Solo 5 de los 18 estudios habían medido en forma objetiva el grado
de actividad física. Los 3 estudios que utilizaron el instrumento SOFIT de
medición de la actividad física no encontraron diferencias significativas en
cuanto al nivel de actividad en el grupo control y estudiado. Por su parte, en
ninguno de los trabajos analizados se evaluó el grado de adherencia a la
actividad física. Si bien
ha sido establecida la asociación entre actividad física y disminución de la
obesidad, no existen datos concluyentes sobre la actividad física disminuida
como causa de obesidad infantil. Limitaciones El
presente estudio muestra que las intervenciones sobre la actividad física
escolar no disminuyen el IMC, sin embargo, debe tenerse en cuenta que el IMC no
es una buena medida de la composición corporal. El IMC refleja tanto la masa
magra como el componente adiposo corporal. Existe la posibilidad que la
actividad física aumente la masa magra y disminuya la masa adiposa pero
manteniendo el mismo IMC. Los
autores hacen referencia a los posibles efectos negativos de esta publicación
sobre la promoción de la actividad física escolar. Desde una mirada de la salud
pública la actividad física escolar es de vital importancia en cuanto que ha
sido demostrado su efecto beneficioso en la reducción de otras enfermedades
como la hipertensión arterial, el aumento de la masa magra y la mineralización
ósea, y el mejoramiento de la capacidad aeróbica. Los
resultados del presente estudio en coincidencia con otros previos muestran que
podría existir un efecto positivo de la actividad escolar sobre el IMC. Por lo
tanto, se deberían repetir los estudios con mayor rigurosidad, midiendo datos
de la composición corporal adecuados y evaluar el impacto sobre el perfil
metabólico. Conclusión La
actividad física debe ser incluida y promovida en el ámbito escolar, constituye
un componente importante para la vida sana y mejora numerosos aspectos de la
salud. Sin embargo, según los resultados del presente meta-análisis no sería
útil para mejorar la composición corporal medida por el IMC. Se
necesitan mas estudios con mayor rigurosidad metodológica antes de asegurar que
la actividad física escolar intensiva como la solución principal para la
obesidad infantil. Comentario Más allá
de los potenciales sesgos de una revisión sistemática, ya bien conocidos y
varias veces comentados. El presente trabajo podría tener un sesgo potencial
agregado en cuanto a que la selección de los trabajos fue realizada a partir de
la lectura crítica de los resúmenes de cada trabajo. Creo que la selección
debería haberse realizado luego de leer el trabajo completo, ya que el resumen
no siempre refleja exactamente el trabajo y sus resultados. La
elaboración de guías de práctica clínica se fundamenta cada vez más en los
resultados de revisiones sistemáticas, en las que los meta-análisis constituyen
una herramienta crucial. La validez de las conclusiones globales de un
meta-análisis dependen en gran medida de la homogeneidad de los estudios
incluidos, en este sentido, el trabajo comentado no presentó una buena
homogeneidad dado que su medida, la heterogeneidad fue alta I2 = 54%. Si bien
los resultados no muestran un cambio significativo, los autores continúan
sugiriendo y alentando el esfuerzo sobre políticas de salud que estimulen la
actividad física escolar. En lo personal, coincido con los autores, bajo ningún
punto se debería dejar de promover la actividad escolar. Existe la posibilidad
que esta no se al única medida para mejorar las tasas de obesidad infantil. Se
necesitan más estrategias y que incluyan la promoción de hábitos saludables de
vida y alimentación. |
|
|